Manejo del dolor crónico: perspectiva experta

Los especialistas hablan de los tratamientos más efectivos para el dolor crónico.


Casi 100 millones de individuos en los EE.UU. padecen dolor crónico, pero muchos no reciben tratamiento efectivo para éste. El modo en que se entiende y maneja el dolor crónico está cambiando rápidamente. El tratamiento se está tornando más multimodal, o sea, emplear varias terapias, con el fin de mejorar el funcionamiento y la salud en general, así como controlar el dolor. Para ayudar a entender estos cambios, preguntamos a cinco expertos de qué forma tratan el dolor crónico y qué deben esperar los pacientes de un manejo del dolor completo y eficaz.

Nuestro panel incluyó al Dr. Asokumar Buvanendran, profesor de anestesiología de Rush Medical College y especialista en manejo del dolor en Rush University Medical Center, ambos en Chicago; el Dr. Vladimir Kramskiy, neurólogo y director del Programa de Medicina Ambulatoria Restaurativa del Dolor del Hospital de Especialidades Quirúrgicas de la Ciudad de Nueva York; el Dr. Adam Perlman, especialista en dolor crónico y enfermedades autoinmunes y director ejecutivo de Duke Integrative Medicine de Duke University en Durham, Carolina del Norte; la Dra. Kimberly Sackheim, especialista en manejo del dolor de NYU Langone Medical Center en la ciudad de Nueva York; y el Dr. Terence Starz, reumatólogo de la Universidad de Pittsburgh Medical Center.

Todos los expertos destacan que el dolor crónico es una enfermedad compleja que requiere un enfoque interdisciplinario integrado. Usan rutinariamente diversas combinaciones de terapias farmacológicas, intervencionistas, psicológicas y no médicas. "No difiere del uso de los medicamentos para la presión arterial", dice el Dr. Buvanendran. "No funcionan muy bien si no se hace ejercicio y se controla la dieta. Igualmente, adoptamos un enfoque multidisciplinario para el dolor crónico".

Medicamentos no opioides para el dolor

Hay cabida al uso juicioso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el naproxeno, el celecoxib y el ibuprofeno, afirman muchos médicos. La clave, dicen, es encontrar el fármaco más efectivo para cada paciente y utilizarlo solo cuando sea necesario.

"Hay una variedad de NSAID, y los pacientes no responden a ellos de la misma manera. Encontrar el agente correcto es un proceso de prueba y error ", indica el Dr. Kramskiy. "Los pacientes a menudo piensan que, si uno no funciona, hemos fracasado, pero con frecuencia no es el caso. Los AINE solo deben emplearse cuando más se necesitan: por ejemplo, a primera hora de la mañana o después del ejercicio (para evitar graves efectos colaterales gastrointestinales, cardíacos y renales). "También enfatiza que los analgésicos deben usarse dentro del contexto más amplio de cambios de estilo de vida y terapias que ayudan a retrasar la evolución de la enfermedad. "Queremos menguar los síntomas y mejorar el funcionamiento para evitar el uso prolongado de los analgésicos", explica.

El Dr. Starz añade que, aunque los medicamentos pueden bloquear el dolor, no cambian el proceso de la enfermedad subyacente. Hallar y tratar la fuente del dolor es una parte integral de su manejo, señala.

Medicamentos atípicos

Algunas personas pueden obtener alivio adicional de fármacos que no se emplean normalmente para el dolor.   Estos incluyen anticonvulsivos tales como pregabalina (Lyrica) y gabapentina (Neurontin) para la fibromialgia; el antidepresivo duloxetina (Cymbalta) para el dolor de espalda y osteoartritis (OA); y relajantes musculares para los espasmos que se pueden desarrollar por el dolor de la artritis.

Los suplementos como glucosamina y condroitina también les pueden servir a ciertos pacientes. Aunque los resultados de la mayoría de las investigaciones divergen, un estudio de 2015 en Annals of the Rheumatic Diseases encontró que la combinación de glucosamina y condroitina fue tan eficaz como celecoxib para reducir dolor, rigidez e hinchazón en personas con OA severa de rodilla. "Los pacientes a menudo informan que la glucosamina y la condroitina funcionan durante un tiempo y luego dejan de hacerlo", indica el Dr. Perlman. Es un desafío para los pacientes averiguar qué les sirve y qué no. "

Tópicos

La Dra. Sackheim favorece los analgésicos tópicos - lidocaína o ungüentos y parches de AINE. Le gustan especialmente las cremas especialmente formuladas con gabapentina o anestésicos más fuertes. "Los tópicos quizás no quiten siempre el dolor, pero ayudan, permitiendo que los fármacos orales sean más eficaces," afirma. "Funcionan mejor para el dolor localizado, especialmente en las pequeñas articulaciones [como las de la mano]." Las medicinas tópicoas tampoco producen los efectos secundarios sistémicos de los analgésicos orales, declara.

Inyecciones

Inyectar ácido hialurónico, (sustancia que el cuerpo sintetiza naturalmente), o un corticosteroide en las articulaciones adoloridas puede proporcionar a algunos pacientes con OA semanas o incluso meses de alivio. El Dr. Kramskiy dice que, en los mejores casos, las personas con enfermedad en etapa temprana responden por años adecuadamente a las inyecciones antes de que la artritis progrese hasta el punto de requerir cirugía.

Para el dolor más severo o agudo, los doctores pueden sugerir un bloqueo nervioso: inyectando un anestésico local o anestésico más esteroides que puedan interrumpir las señales de dolor. Los bloques nerviosos permiten a ciertos individuos posponer la cirugía de reemplazo articular o someterse a una terapia física más agresiva antes o después de la operación, dice el Dr. Buvanendran. Un nuevo tratamiento utiliza ondas de radio para destruir los pequeños nervios geniculares en la rodilla, lo cual puede proveer un alivio completo del dolor para quienes tienen OA.

Apoyo psicológico

El Dr. Starz cree que entender los aspectos psicológicos y emocionales del dolor es una parte integral de la terapia del dolor. "Algunas señales de dolor se procesan en las mismas partes del cerebro que controlan las emociones y el sueño, y estas son consideraciones importantes en cualquier programa de control del dolor", dice. "Debemos entender cómo es que el cerebro procesa la información y el enorme impacto que puede ejercer en el resto del cuerpo".

Intervenciones no médicas

Un número creciente de estudios rigurosos han encontrado que una variedad de intervenciones no médicas, incluyendo meditación, técnicas de relajación, masaje y acupuntura puede reducir significativamente el dolor crónico de la artritis. El Dr. Buvanendran repetidamente recomienda la acupuntura a sus pacientes, con la advertencia de que es más poderosa cuando se lleva a cabo junto con un estilo de vida saludable.

El Dr. Perlman expone que "la próxima gran frontera para la salud" es el efecto de los alimentos y la microbiota (trillones de bacterias en el tracto intestinal humano) sobre la inflamación y el dolor crónico. "Ciertos alimentos aumentan la inflamación, por lo que cambiar la dieta puede disminuirla significativamente", explica. "Las intolerancias alimenticias no reconocidas pueden exacerbar la inflamación, provocando una mayor permeabilidad intestinal y el debido incremento de inflamación sistémica. Por lo tanto estamos empleando dietas de eliminación a fin de identificar a los alimentos que puedan estar causando problemas. "Al igual que los demás expertos, el Dr. Perlman indica que un estilo de vida saludable: ejercicio adecuado, sueño apropiado y reducción del estrés, es la piedra angular del manejo eficaz del dolor.