Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FARME)

Biológicos y otras medicinas

 

¿Qué son los FARME?

Un sistema inmunológico (de defensa del cuerpo) sano combate a los agentes invasores, tales como los microorganismos patógenos. Las personas que tienen enfermedades autoinmunes o inflamatorias, presentan alteraciones en el funcionamiento de dicho sistema. Se vuelve hiper reactivo y reacciona aunque no exista infección qué atacar, o erróneamente arremete contra las células y los tejidos sanos del cuerpo. El resultado final es una inflamación que puede perjudicar las articulaciones y afectar órganos y sistemas del cuerpo. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, o FARME, actúan para retrasar o detener la inflamación al suprimir la hiperactividad del sistema inmunológico. Esto ayuda a bajar la inflamación y la rigidez, disminuir o prevenir el daño articular y preservar la salud de los órganos vitales.

Estas poderosas medicinas se emplean para tratar muchos tipos de artritis y enfermedades asociadas, incluyendo artritis reumatoide (AR), artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y lupus eritematoso sistémico (lupus), entre otras. Los FARME sólo se pueden adquirir con receta médica y, como sugiere el nombre, ayudan a modificar o cambiar el curso de la enfermedad e incluso podrían resultar en “remisión”.

La remisión es la meta del tratamiento. Es el término que se usa para describir la ausencia o mínima actividad de la enfermedad. Los FARME han hecho posible que las personas alcancen y conserven el estado de remisión y disfruten una buena calidad de vida al tiempo que manejan su artritis. Gracias a los FARME, las deformidades severas y a veces también las leves, son una cosa del pasado para millones de individuos con artritis.

Estos fármacos no brindan un alivio inmediato de los síntomas; algunas personas ven los beneficios a las pocas semanas, pero para otras pueden pasar meses. Por ello los doctores a menudo prescriben medicamentos adicionales para aliviar los síntomas más pronto, como son los analgésicos (para combatir el dolor), los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o los corticosteroides.

Hace años, la estrategia de los doctores consistía en esperar y observar antes de iniciar el tratamiento. Hoy, la norma es el diagnóstico y tratamiento precoz. Ahora saben que cuanto antes inicie la terapia, mayores son las probabilidades de retrasar el avance de la enfermedad y de proteger las articulaciones y órganos internos.

 

Precaución

Antes de empezar a tomar FARME es fundamental que le comunique a su doctor cualquier problema de salud que tenga, especialmente enfermedades del riñón, hígado, pulmones, estómago, sistema nervioso, o relacionados con la sangre.

Tipos de FARME

Hay básicamente tres subclases de FARME. Los llamados “tradicionales” o “convencionales” son los medicamentos de elección para controlar la artritis autoinmune.

La segunda son los modificadores de la respuesta biológica, o agentes biológicos altamente especializados introducidos en los años noventa. Éstos están dirigidos a las moléculas específicas que disparan la reacción inflamatoria. 

La subclase más reciente de FARME tiene como blanco otras células implicadas en la inflamación.

Tanto los biológicos como los últimos FARME pueden resultar muy efectivos, particularmente para quienes no les ha servido la terapia con FARME tradicionales, aunque también son más costosos. Los FARME se pueden tomar oralmente (como pastillas o líquido), auto inyectarse, o darse por infusión en un consultorio médico.

¿Qué medicamento usaré?

Las personas con artritis autoinmunes e inflamatorias tienen como objetivo mantener la enfermedad bajo control estricto, retrasar y eventualmente detener la actividad de la enfermedad. Los reumatólogos (especialistas en artritis) consideran varios factores para determinar cuál medicamento prescribir y cuándo. Lo primero que hay que tomar en cuenta es, claro, el tipo de enfermedad. Ciertos FARME han sido estudiados y empleados para enfermedades específicas.

Los doctores toman decisiones de tratamientos en base a cada individuo, pero aquí está el ejemplo de un enfoque para tratar la artritis reumatoide:

Si lo acaban de diagnosticar, presenta baja actividad de la enfermedad (medida por análisis de sangre) y pocas articulaciones afectadas, podría iniciar la terapia con un FARME tradicional. Si la actividad de la enfermedad no está lo suficientemente controlada dentro de un periodo de tres meses (a veces antes), el médico podría recetarle uno o hasta dos FARME adicionales. A esto se le llama terapia combinada.

Si la actividad de la enfermedad es alta al momento del diagnóstico y tiene varias articulaciones afectadas, su médico le podría ordenar dos FARME tradicionales.

Algunos individuos con señales de enfermedad potencialmente grave comienzan con biológicos, a los que a veces se les agrega un FARME tradicional. Los agentes biológicos y los FARME más recientes típicamente se emplean cuando la enfermedad no responde adecuadamente a los FARME tradicionales luego de varios meses. Recuerde, la meta es la total o casi total eliminación de la actividad de la enfermedad. “Una pequeña mejoría” no es lo suficientemente aceptable para prevenir o minimizar el daño que puede causar una inflamación constante.

¿Cómo afectan los FARME al cuerpo?

Cada FARME conlleva sus propios riesgos y efectos colaterales potenciales. Los FARME no son recomendables para personas con ciertos padecimientos médicos, y algunos solo se pueden tomar usando precauciones extremas. Aunque todos los FARME pueden generar efectos secundarios, no todo mundo los manifiesta ni lo hace de la misma forma. Algunos mejoran con el tiempo. Como estos fármacos inhiben el sistema inmunológico, pueden ocasionar un mayor riesgo de infecciones severas.

Además pueden originar o empeorar problemas con otros órganos como corazón, hígado, riñones, sistema gastrointestinal, ojos o piel. Pueden ocurrir sangrados o moretones fácilmente bajo su consumo. Algunos de estos medicamentos también se asocian a un ligero (aunque raro) incremento de ciertos cánceres. Deberá hablar con el doctor sobre posibles embarazos y lactancia antes de iniciar la terapia. (Información específica en las secciones de Medicamentos y de Embarazo del sitio web en español).

Seguimiento de la terapia con FARME

Antes de comenzar a tomar estos fármacos, deberá realizarse pruebas para detectar si ha estado expuesto a virus responsables de la hepatitis B, tuberculosis y otras infecciones. Se le efectuarán análisis de sangre, riñón e hígado, entre otras funciones corporales.

Estos análisis se repetirán mientras siga bajo tratamiento para verificar la actividad de la enfermedad y los efectos colaterales de los medicamentos. Durante la terapia con FARME es importante que acuda a todas las citas médicas y a todos los exámenes clínicos para que se determine su progreso.

FARME tradicionales

Aunque haya varios FARME tradicionales para tratar varios tipos de artritis, los doctores tienden a seleccionar los que se han visto regularmente más efectivos.

Hidroxicloroquina

Inicialmente para la malaria, la hidroxicloroquina puede usarse sola o junto con otros FAME tradicionales, o con corticosteroides. Se trata de una pastilla que se toma una o dos veces al día. Consumir dosis altas a largo plazo puede causar daños oculares. Por esto es necesario hacer exámenes de la vista antes y periódicamente durante el tratamiento. Las personas con problemas de la sangre no deben utilizarla. Este fármaco se encuentra como genérico y con el nombre comercial de Planquil.

Leflunomida

Este fármaco se puede emplear solo o junto con otro FARME tradicional o un biológico. Viene en forma de pastilla que se toma una vez al día. Entre los efectos secundarios comunes están salpullido, alopecia temporal, náusea, diarrea, pérdida de peso y aumento de las enzimas del hígado. Los pacientes con displasia de la médula ósea (trastorno que afecta la producción de sangre) no deben tomarlo. Se halla en forma genérica y bajo el nombre comercial Arava.

Metotrexato

Usado originalmente para combatir el cáncer, el metotrexato es el FARME más comúnmente prescrito para la artritis autoinmune. Se toma una vez por semana vía oral o parenteral (inyección). Se le puede agregar otro FARME tradicional o un biológico. Entre los efectos adversos más comunes están hinchazón o dolor de las encías o úlceras bucales, malestar estomacal, diarrea y aumento de las enzimas hepáticas. Se puede tomar ácido fólico o folinico (Leucovorin) para reducir dichos efectos. Los individuos que beben demasiado alcohol, tienen enfermedades renales o problemas relacionados con la sangre no deben consumir metotrexato. Este medicamento se encuentra como genérico y bajo los nombres comerciales Otrexup. Rasuvo, Rheumatrex y Trexall.

Sulfasalazina

La sulfasalazina combina el salicilato (principal ingrediente de la aspirina) y un antimicrobiano. Es una píldora que se toma de 2 – 4 veces al día. Los efectos secundarios son problemas gastrointestinales, aumento de las enzimas hepáticas, úlceras orales, salpullido y cefalea. Las personas con problemas de la sangre o trastornos del hígado o riñón no deben ingerirlo. El medicamento está a la venta como genérico y bajo los nombres comerciales Azulfidina y Sulfazina.

Otros FARME tradicionales empleados para los tipos inflamatorios de artritis son azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina y micofenato. Se usan con menor frecuencia.

 

Precauciones

Hidroxicloroquina- tenga cautela si abusa del alcohol o presenta problemas de hígado o riñón.

Leuflonomida- se elimina del cuerpo lentamente y podría requerirse un procedimiento especial para eliminarlo completamente antes de tratar de concebir.

Metotrexato- usar con cuidado si tiene enfermedad renal, toma medicamentos para la acidez estomacal o ciertos AINE, o si toma algún antibiótico.

Sulfasalazina- puede reducir la absorción de ácido fólico, haciendo que la orina se torne amarillo anaranjada.

Advertencia

Los FARME no atajarán los síntomas de un día para otro. Algunos, como leflunomida, pueden tardar de dos a tres meses en surtir efecto, mientras que otros, como metotrexato, podrían tomar hasta seis meses antes de experimentar beneficios. Por eso el reumatólogo quizá le recete fármacos antinflamatorios como corticosteroides y AINE al mismo tiempo.

 

Biológicos

Los medicamentos biológicos se recetan cuando la actividad de la enfermedad no está debidamente controlada con los FARME tradicionales. No obstante, algunas personas inician el tratamiento con un biológico. Estos fármacos se pueden tomar solos así como junto con metotrexato u otro FARME tradicional. Sin embargo, no se deben emplear dos biológicos juntos. Estos fármacos se administran por inyección o por infusión (algunos por ambas vías). No se encuentran como genéricos, aunque se espera que en el futuro próximo estén disponibles como “bio similares, es decir, medicamentos parecidos, aunque no idénticos a los biológicos en el mercado norteamericano.

Tipos de biológicos

Hay cuatro clases de biológicos para tratar la artritis: inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT), inhibidores de linfocitos B, inhibidores de interleucina (IL) y moduladores de coestimulación selectiva.

 

Antes de iniciar la terapia con biológicos, informe a su médico si:

  • Presenta problemas gastrointestinales, hepáticos, renales, cardiacos o de los pulmones.
  • Tiene algún trastorno del sistema nervioso o historial de depresión.
  • Padece o ha padecido cáncer.
  • Tiene diabetes.
  • Ha estado en contacto cercano con alguien con tuberculosis.
  • Ha recibido recientemente o está por recibir una vacuna.
  • Vive o ha vivido en Ohio o en Mississippi Valley, donde hay una mayor incidencia de ciertas infecciones micóticas (por hongos).

 

Inhibidores del FNT

Estos funcionan uniéndose a y reduciendo las señales enviadas por el FNT, sustancia clave involucrada en la inflamación. Esta categoría de biológicos normalmente es la primera elección para las personas que no responden a un FARME tradicional o a la terapia combinada con FARME.

He aquí un vistazo a los fármacos de esta clase:

  • Adalimumab (Humira) se autoinyecta en semanas alternadas. Debe emplearse con precaución si toma warfarnia o ciclosporina.
  • Certolizumab Pegol (Cimzia) autoinyección cada dos semanas o a veces cada cuatro. El medicamento puede provocar resultados falsos en los exámenes de tiempo de coagulación.
  • Etanercept (Enbrel) se autoinyecta una o dos veces a la semana. No iniciar la terapia si tiene sepsis (complicación severa de alguna infección).
  • Golimumab (Simponi) administrada por infusión en el consultorio médico o por autoinyección cada cuatro semanas. Usarse con precaución si toma warfarina o ciclosporina.
  • Infiximab (Remicade) por lo regular se administra vía infusión cada cuatro a seis semanas, aunque esto puede variar. Contraindicada si tiene insuficiencia cardiaca moderada a severa y usar con cautela si toma warfarina o ciclosporina.

Inhibidores selectivos de linfocitos B

Los inhibidores selectivos de los linfocitos B eliminan temporalmente ciertos linfocitos B, los cuales forman parte de los glóbulos blancos de la sangre (leucocitos) y del sistema inmunológico. Existen dos fármacos en esta categoría:

  • Belimumab (Benlysta) aprobada para el tratamiento del lupus. Se aplica por infusión cada dos semanas durante las primeras tres infusiones y posteriormente cada cuatro semanas. Pueden ocurrir reacciones causadas por la infusión dentro de 24 horas de la primera infusión.
  • Rituximab (Rituxan) se administra por infusión cada dos semanas durante las primeras dos dosis, luego cada 24 semanas. Si los síntomas retornan, la segunda ronda de infusiones puede iniciarse tan pronto como a los cuatro meses después de la primera. Es posible que se presenten reacciones a la infusión durante 24 horas de la primera infusión.

Inhibidores de IL

Los inhibidores de interleucinas interrumpen señales específicas de sustancias químicas que promueven la inflamación.

  • Anakinra (Kineret) inhibe la IL-1 y se aplica mediante autoinyección una vez al día. Existe un creciente riesgo de efectos secundarios si tiene enfermedad renal o es un adulto mayor.
  • Canakinumab (Ilaris) inhibe la IL-1b, aprobado para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil sistémica. Se administra por autoinyección cada dos semanas o por infusión cada cuatro. Un niño con historial de cuenta baja de leucocitos no debe usar canakinumab.
  • Tocilizumab (Actemra) inhibe la IL-6, se aplica por infusión cada cuatro semanas. Está en caso de inflamación hepática, cuenta leucocitaria o plaquetaria baja. Se recomienda precaución si toma warfarina, ciclosporina, estatinas o anticonceptivos orales.
  • Ustekinumab (Stelara) inhibe la IL-12 y la IL-23, aprobada para tratar la artritis soriásica. Se autoinyecta cada cuatro semanas durante las primeras dos dosis y posteriormente cada 12. Es preciso esperar un año luego de la vacuna de la tuberculosis antes de iniciar el fármaco.
  • Secukinumab (Cosentyx), recientemente aceptado para su uso en la artritis psoriásica y la espondilits anquilosante, pertenece al novedoso subgrupo de fármacos dirigidos contra la IL-17A.

Modulador de coestimulación selectiva

Un modulador de coestimulación selectiva interfiere con la activación de los linfocitos T, que actúan en las primeras etapas de la respuesta inmunológica. El abatacept (Orencia) es un medicamento que se auto inyecta semanalmente. Sin embargo, la primera dosis debe hacerse por infusión en el consultorio médico. Si se receta por esta última, las primeras tres dosis son cada dos semanas y posteriormente cada cuatro.

Biológicos empleados para tratar la artritis

 

Tipo

Fármaco

Inhibidor de FNT

Adalimumab   (Humira)

 

Certolizumab   Pegol (Cimzia)

 

Etanercept (Enbrel)

 

Golimumab (Simponi)

 

Infiximab (Remicade)

Modulador de coestimulación   selectiva

Abatacept (Orencia)

Inhibidores selectivos de linfocitos B

Belimumab (Benlysta)

 

Rituximab (Rituxan)

Inhibidores de IL-1

Anakinra (Kineret)

 

Canakinumab (Ilaris)

Inhibidores de IL-6

Tocilizumab (Actemra)

Inhibidores de IL-12 e IL-23

Ustekinumab (Stelara)

Inhibidor de IL-17A

Secukinumab (Cosentyx)

 

 

Efectos secundarios de los medicamentos biológicos

Tomar cualquier medicamento contrae riesgos y beneficios. Los siguientes son algunos de los riesgos más considerables; no obstante, tal vez no los manifieste. Hable con su médico y lea las etiquetas de los fármacos para una explicación detallada de los efectos adversos.

Infección

Uno de los principales y más comunes riesgos que poseen los biológicos es la infección. Dado que estos medicamentos suprimen el sistema inmunológico, también tienen menos capacidad para combatir gérmenes. Eso significa que puede ser más propenso a enfermarse de gripe o a contraer infecciones severas mientras los tome. Por esta razón, es fundamental que le indique de inmediato al doctor si tiene fiebre, escalofrío, tos o dolor de garganta por más de uno o dos días. El médico decidirá si debe de suspender los biológicos mientras esté enfermo. Detenerlos repentinamente podría desencadenar un episodio agudo.

Antes de iniciar la terapia con biológicos, el doctor deberá ordenarle análisis para ver si existen infecciones anteriores (especialmente tuberculosis y hepatitis B) ocultas en su sistema. Estos medicamentos pueden generar la reactivación de estas infecciones.

Reacciones a la inyección o a la infusión

Los biológicos parenterales (que no pasan por el sistema digestivo) pueden provocar efectos colaterales dependiendo de la vía de administración. Los más comunes en el caso de los inyectables, son las reacciones como moretones, dolor o irritación local .El problema normalmente desaparece en unos cuantos días y se puede aliviar al rotar el sitio de la inyección. Las infusiones se efectúan en los consultorios médicos porque las reacciones, aunque poco comunes, pueden ser potencialmente letales. El personal médico lo vigilará durante y después de que acabe la infusión, para observar si se presentan cambios de presión, urticaria, ronchas, falta de aliento o síntomas parecidos a la gripe, como escalofrío, fiebre, náusea y dolor de cabeza (cefalea).

Cánceres

Otro riesgo potencial de los FARME, incluyendo los biológicos, es el cáncer. Las personas con AR son más propensas que la población general a desarrollar ciertas formas de cáncer. El impacto de los medicamentos inmunosupresores no se conoce del todo. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que quienes han tenido cáncer de piel podrían presentar una recurrencia si usan in inhibidor del FNT. Estos riesgos potenciales ameritan una conversación con su doctor.

 

Prevención de infecciones

Mientras esté bajo los biológicos deberá practicar una asepsia óptima para prevenir enfermedades. Durante la temporada de influenza lávese las manos luego de tocar superficies públicas y procure no tocarse la cara sin no se las ha lavado. Hable con el doctor sobre la vacunación contra la gripe y la pulmonía. Dado que el sistema inmunológico se encuentra debilitado por los biológicos, no debe recibir vacunas de virus activos como sarampión, paperas, rubeola o la vacuna nasal de la gripe.

Pida a su médico la lista completa de vacunas que debe evitar. Cerciórese que sus familiares estén vacunados para que no lo contagien, aunque usted mismo no pueda recibir la vacuna.

 

FARME nuevos

En los últimos años, ha emergido una nueva clase de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

Apremilast (Otezla) se aprobó para tratar la psoriasis en placas y la artritis psoriásica. Es un inhibidor selectivo de la enzima fosfodiesterasa 4, que participa en la inflamación. Se puede recetar como tratamiento primario o se puede emplear cuando otros han fallado. En forma de píldora, se toma dos veces al día. Entre los efectos secundarios se encuentran: diarrea, cefalea y náuseas. El apremilast también puede causar aumento de peso.

Tofacitinib (Xeljanz) funciona inhibiendo la vía de la cinasa de Janus (JAK), enzima involucrada en la respuesta inmunológica. El fármaco ha sido aprobado para el tratamiento de la AR y se puede usar solo o junto con metotrexato y otros FARME tradicionales (pero no junto con un biológico). Como el tofacitinib actúa en la vía de la JAK, podría ayudar a los individuos que no pueden tomar o no les han servido los FARME tradicionales o los biológicos. La pastilla se toma dos veces al día. Entre los efectos adversos comunes se encuentran: infecciones respiratorias, cefaleas y diarrea. Puede alterar biometría hemática y nivel de colesterol.   

Consideraciones especiales

Sufragar los FARME

Los gastos de desembolso pueden poner a los FARME, particularmente los biológicos y los fármacos nuevos, fuera del alcance de algunos pacientes. Lo bueno es que existe ayuda. La mayoría de las compañías farmacéuticas cuentan con programas de asistencia para reducir el costo de los medicamentos para la artritis. Entre estos están los que cubren copagos y auxilian a los no asegurados o con dificultades financieras. Visite la sección Mejore su atención y cobertura médicas para más detalles.

Planeación familiar y FARME

Los riesgos de muchos medicamentos para la artritis durante la concepción, el embarazo y la lactancia no se comprenden completamente. Estas son algunas de las cosas que debe saber sobre los FARME.

Concepción

Algunos medicamentos para la artritis deben descontinuarse con suficiente anticipación a la concepción. Los varones deben dejar de tomar metotrexato tres meses y las mujeres uno antes de tratar de concebir. Deberán emplearse dos tipos de anticonceptivos efectivos para prevenir un embarazo mientras se toma leflunomida. Se requiere de un procedimiento para limpiar el organismo del fármaco y eliminarlo antes del embarazo. Las mujeres que toman micofenolato de mofetilo deberán suspender el medicamento al menos seis semanas antes de intentar concebir.

Embarazo

Los fármacos ciclofosfamida, leflunomida, metotrexato y micofenolato de mofetilo pueden provocar abortos y defectos congénitos si se toman durante el embarazo. Algunas mujeres optan por dosis bajas de hidroxicloroquina, sulfasalazina o corticosteroides cuando se embarazan.

Lactancia

Estos medicamentos pueden llegar a la leche materna. Varios FARME, incluyendo ciclosporina, hidroxicloroquina, leflunomida y metotrexato no son seguros durante la lactancia.