En remisión ¿se pueden suspender los medicamentos?

 

No hay cura para la artritis reumatoide (AR), pero en remisión ciertamente se siente curado. Hoy, el tratamiento precoz y agresivo con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) y biológicos, hace que la remisión sea más viable que nunca antes. Pero ¿qué tan probable es que logre la remisión y que la mantenga? Y una vez alcanzada, ¿suspende o no los medicamentos?

Cuando inicialmente se definió la remisión, en 1981, se le caracterizaba como la eliminación total de la enfermedad. “Esa es una meta muy difícil de conseguir. Es más probable limitar o reducir la enfermedad”, explica el reumatólogo David Felson, profesor de medicina de la Universidad de Boston.

De aquí que la comunidad médica haya creado nuevos lineamientos en 2011. Representantes del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) desarrollaron el criterio para definir la remisión a modo que los investigadores pudieran comparar la eficacia de diversos tratamientos (ver “Definiciones de remisión” más abajo).

Las probabilidades de remisión

Como la definición de remisión de la AR ha sido subjetiva en el pasado, las cifras publicadas varían enormemente, desde el 10 hasta más del 60%. Ciertos factores lo acercarán al máximo, de los cuales el diagnóstico precoz y tratamiento agresivo son los más importantes.

“Cuando se trata precozmente con FARME y biológicos, las tasas de remisión pueden exceder el 60%” afirma el Dr. Paul Emery, de la Universidad de Leeds en Gran Bretaña, y uno de los autores de la definición antes mencionada. En las personas que no inician el tratamiento dentro de los primeros dos años de la aparición de síntomas o que no empiezan la terapia con medicamentos biológicos al principio de la enfermedad, las tasas de remisión van del 10 al 33%, según varios estudios.

Tener niveles bajos de actividad de la enfermedad al inicio del tratamiento también pronostica el ser capaz de lograr y sostener la remisión. Tiene sentido: una menor actividad de la enfermedad es más fácil de calmar.

Ser varón también aumenta ligeramente las probabilidades de remisión. Un estudio publicado en Arthritis Care & Research en 2012 halló que los hombres poseían un 38% más posibilidades de alcanzar y mantener una remisión durante los primeros dos años de presentar AR que las mujeres. Pero esas diferencias de género no perduran una vez que los pacientes tienen la enfermedad por más de dos años.

Ostentar resultados negativos en las pruebas de anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP), factor reumatoide y epitope compartido se han asociado con una mayor probabilidad de alcanzar la remisión. En un estudio del 2012 de la revista médica Rheumatology, el 20% de los pacientes que dieron negativa la prueba anti-CCP lograron y se mantuvieron en remisión, en comparación al 2 - 5% entre quienes cuya prueba dio positiva.

Remisión sin medicamentos

Una vez que se logra la remisión, que se suspendan o no los medicamentos para la AR es asunto del médico y el paciente. La Dra. Vivian Bykerk, del Hospital de Especialidades de Cirugía de Nueva York, se asegura de que sus pacientes  sustenten síntomas a nivel de remisión por al menos un año antes de disminuir los medicamentos.

“Generalmente descontinuo los fármacos uno por uno: primero los esteroides (antes de un año), luego los biológicos y finalmente el metotrexato”, comenta.

El Dr. Emery mantiene a los pacientes en remisión con medicamentos por seis meses y después reduce sus dosis. “Se consigue la remisión en un buen número de casos, si se diagnostica pronto y se trata agresivamente, pero sostener una remisión libre de medicamentos por más de un año es poco probable”, admite. En el mejor estudio, publicado en 2011 en la revista Annals of Rheumatic Diseases, el 46% de los pacientes que alcanzaron la remisión y suspendieron los medicamentos tuvieron que reiniciar la terapia después de cinco meses.

Aunque pueda ser efectivo retirar por completo el tratamiento en un número reducido de pacientes, sostener la remisión con un régimen disminuido de dosificación, como lo indica el Dr. Emery, es quizá la mejor opción en la mayoría de los casos. Esto se debe a que la enfermedad podría seguir activa aun cuando no lo parezca. En 2015, un estudio publicado en Arthritis Care & Research indicó que la inflamación y el daño articular pueden continuar incluso ante la ausencia de dolor e hinchazón aparentes. En tales casos, las imágenes de resonancia magnética pueden revelar una inflamación subyacente.

Otros estudios fortalecen el reducir la dosis de fármacos en lugar de suspenderlos completamente. El estudio llamado PRIZE, publicado por la revista New England Journal of Medicine en el año 2014, analizó a pacientes al comienzo de la AR. Un número significativamente más alto de individuos que recibieron la terapia de FARME  de dosis reducida continuaron en remisión comparados con los que no recibieron terapia una vez alcanzada la remisión.

El estudio RETRO, presentado en la reunión del ACR del 2014, evaluó el reducir, descontinuar, o continuar la terapia en pacientes con AR cuya remisión era estable y duradera. Los individuos que redujeron o suspendieron el tratamiento tuvieron mayor riesgo de experimentar episodios agudos que quienes siguieron con el tratamiento de dosis completa.

¿Se puede descontinuar temporalmente el medicamento?

Muchos doctores favorecen el bajar las dosis con la esperanza de mantener la remisión, pero suspender un medicamento temporalmente podría ser una opción.

Si usted y su doctor deciden que usted es un candidato para descontinuar temporalmente un medicamento, considere los siguientes factores: el efecto potencial en la elegibilidad del medicamento con su compañía de seguro, la eficacia del fármaco al reiniciarlo y si el daño articular subyacente persiste aunque la AR se halle en remisión.

“Los pacientes podrían tener que cambiar un biológico por otro si, por ejemplo, el formulario de su seguro cambia” comenta la Dra. Bykerk. “También, si el mismo biológico se reintroduce, existe el riesgo de que el paciente haya desarrollado anticuerpos contra éste, resultando en una respuesta peor al usarlo de nuevo”.

Si logra la remisión, usted y su doctor pueden sopesar los beneficios y los riesgos de descontinuar el fármaco temporalmente. Durante este tiempo, es importante que se encuentre bajo estricta vigilancia médica para advertir señales de agravamiento de la enfermedad o daño articular.

Definiciones de remisión en la artritis reumatoide

El ACR y EULAR desarrollaron criterios para establecer lo que significa “remisión” de AR en 2011. Estos criterios los emplean los científicos para conducir ensayos clínicos. Su reumatólogo puede usar éstas o ligeramente distintas medidas para determinar si la enfermedad se encuentra en remisión:

  • Una o menos articulaciones hinchadas.

  • Una o menos articulaciones con dolor.

  • El paciente, en una escala de 0 – 10, califica la actividad de la artritis como 1 o menos.

  • Un análisis sanguíneo que muestra ausencia o poca inflamación según la concentración de proteína C reactiva (indicador de inflamación).

Una segunda definición utiliza el Índice Simplificado de Actividad de la Enfermedad para medir la actividad de la misma. Consiste en la puntuación de las cuatro medidas de la primera definición más una evaluación del médico.

 

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