Lista de verificación para obtener seguro médico

 

Además de la información que tenemos en el sitio web en español sobre el Mercado de seguros médicos, hemos elaborado la presente lista de verificación para obtener seguro médico que si gusta, puede imprimir o compartir electrónicamente mediante el enlace a esta página.

Introducción

Hay muchos aspectos qué tomar en cuenta cuando se pone a pensar en las opciones que existen para obtener cobertura médica por medio del Mercado de seguros médicos. Las personas con artritis deben considerar otras cuestiones además de las primas mensuales de la póliza. Esta lista le ayudará a organizar los factores de cobertura y costo al elegir un plan de seguro del Mercado de seguros médicos.

□       ¿Necesita cobertura individual o familiar? Podría requerir de una póliza distinta a la de sus familiares.

□       ¿Cree que necesite ayuda para sufragar los costos de un plan del Mercado de seguros médicos? Si así es, ¿ha solicitado subsidios?

□       ¿Qué categoría (Bronce, Plata, Oro, Platino y Catastrófica) le interesa, y si ésta se ajusta a sus necesidades y presupuesto?

Servicios de médicos y de hospitalización

Las pólizas del Mercado de seguros médicos contarán con una red de proveedores, incluyendo médicos de atención primaria (también llamados médicos de cabecera), especialistas y hospitales. Acudir a los proveedores incluidos dentro de la red del mismo plan le ayudará a que sus gastos sean menores. Los proveedores fuera de la red probablemente le cobren desembolsos más altos que si utiliza los que están dentro de la red.

Si prefiere consultar a doctores específicos, debería ver si se hallan en la red de la póliza en cuestión antes de inscribirse. También debería cerciorarse de que el plan que escoja tenga suficientes opciones para el siguiente tipo de proveedores:

  • Médicos de atención primaria (médico general o de cabecera)
  • Reumatólogos
  • Ortopedistas
  • Fisioterapeutas
  • Terapeutas ocupacionales
  • Hospitales
  • Hospitales  ortopédicos
  • Centros de rehabilitación

Algunas pólizas de seguro requieren una orden del médico general antes de que los pacientes sean remitidos al especialista o puedan recibir otro tipo de servicios. Conozca las reglas y los pasos necesarios para que le aprueben tales remisiones.

□       ¿Se encuentran los doctores que consulta más a menudo dentro de la red de la póliza? Debería de verificar si el plan incluye a todos los médicos que podría ver. Ello incluye a su médico general, reumatólogo, cirujano ortopédico, especialista en dolor y terapeutas físicos u ocupacionales. ¿Cuánto le cuesta (desembolsos, copagos y/o coseguro) ver a sus doctores?

□       ¿Está su hospital en la red de proveedores del plan? ¿Cuáles son los gastos a los que incurrirá si tiene que internarse en el hospital?

□       ¿Requerirá su póliza una orden del médico general para que le remita a un especialista o para recibir otro tipo de servicios?

□       ¿Abarca el plan la terapia física u ocupacional? ¿Existen límites en el número de terapias disponibles?

□       ¿Cubrirá el seguro terapias alternativas (como acupuntura, masajes, etc.)?

□       ¿Incluye el plan cobertura para sus familiares?

Cirugías, dispositivos de asistencia y pruebas de diagnóstico

Los individuos con artritis pueden necesitar cosas especiales, como aparatos ortopédicos o dispositivos de ayuda. También pudieran requerir de tratamientos (tales como viscosuplementos), servicios especiales para el diagnóstico (como pruebas de imágenes de las articulaciones) o hasta intervenciones quirúrgicas. Debe cerciorarse de que el seguro médico que está considerando cobre estos servicios y productos.

También es importante tomar en cuenta los gastos que puede esperar de estas operaciones, productos y diagnósticos.

Antes de inscribirse es crucial que indague qué pasaría si su médico le sugiere un servicio que su seguro no cubre. Si este es el caso, su póliza podría costarle mucho más dinero.

□       Si emplea aparatos ortopédicos u otros dispositivos de asistencia, ¿los cubre la póliza? ¿En cuánto le saldrían a usted? ¿Sería posible conseguir marcas específicas?

□       Si requiere de análisis de laboratorio, ¿los cubre la consulta con el doctor?

□       ¿Cubre el plan el reemplazo de articulaciones y otro tipo de cirugías ortopédicas? ¿Cuánto le toca pagar a usted?

□       ¿Están incluidas las imágenes diagnósticas? ¿Cuánto le cuestan este servicio? ¿Varía el precio dependiendo de dónde recibe dicho servicio?

Cobertura fuera de la red de servicios

Si su médico general actual no pertenece a la red de proveedores, podría enfrentar gastos más altos.

Si su doctor está dentro de la red, gastará menos dinero por la atención médica que reciba. Sin embargo, su doctor podría remitirlo a otros proveedores, como por ejemplo a especialistas o a un hospital. Le convendría hablar con su médico para localizar a proveedores que se encuentren incluidos en la red. Con ello podrá evitar gastos potencialmente mayores.

Antes de inscribirse, debe entender las reglas del plan de seguro sobre la cobertura y los costos de desembolso por servicios fuera de la red. Las reglas del plan pueden ser distintas si un médico incluido dentro de la red lo remite a proveedores fuera de la red. También debería verificar si es que la póliza tiene un límite máximo de servicios fuera de la red.

□       ¿Cuáles son los costos por concepto de préstamos de servicios de proveedores o centros fuera de la red?

□       ¿Le cubre la póliza si lo remiten a proveedores fuera de la red?

□       ¿Existe un tope máximo anual del costo de esta cobertura?

Cobertura de medicamentos

Las pólizas del Mercado de seguros médicos cubrirán diversos fármacos de prescripción médica. La lista de medicamentos que cubre la póliza es lo que se conoce como formulario.

Cuando considere sus opciones, es muy importante asegurarse de que el plan cubre los medicamentos que toma regularmente para la artritis. También debe saber los niveles de los medicamentos del formulario. Los fármacos que se encuentran en niveles distintos tienen costos variables.

Es importante que sepa si existen pautas para el manejo y utilización (como terapia escalonada, autorizaciones previas, límites de cantidad) de cada uno de sus medicamentos con receta. Tales restricciones pueden dificultarle el acceso a sus medicinas. Debería enterarse de cómo se satisfacen los requisitos de cobertura del plan.

□       ¿Están incluidas en la póliza los fármacos que toma con regularidad (es decir, se encuentran en el formulario)?

□       ¿Existen restricciones que limitan o le impiden obtener los medicamentos? Esto podría contemplar cuestiones como terapia escalonada, autorizaciones previas y límites de cantidad. De ser el caso, ¿cuáles son las reglas de la póliza para que cubra tales fármacos?

□       ¿Hay un deducible específico para los medicamentos por prescripción?

□       Los biológicos son caros. A veces los médicos los recetan como inyecciones. ¿Se encuentran cubiertos bajo el plan? Si es así, ¿existe un formulario especial para estos medicamentos y se requiere de autorización previa?

□       Si su doctor determina que requerirá medicamentos normalmente no incluidos en la cobertura o que están fuera del formulario, ¿podría tener acceso a ellos?

□       ¿Se le exige que le expidan los medicamentos a través de una farmacia de especialidades o por correo postal?

□       ¿Hay un límite máximo de desembolso por concepto de medicamentos por prescripción?

Costo del seguro

Los individuos que se inscriban a los planes del Mercado de seguros médicos tendrán que sufragar algunos costos asociados a la póliza seleccionada. Los gastos que puede esperar incluyen la prima mensual, un deducible anual y los desembolsos (como son los copagos o el porcentaje de coseguro) para cada cosa o servicio. Sus gastos deben tener un límite. Esto significa que la cantidad de dinero que paga al mes por la cobertura no puede sobrepasar cierta cantidad. El tope de los desembolsos no deberá exceder los $6,350 por un seguro individual o $12,700 por uno familiar en el 2014.

Existen programas para ayudar a las personas con ingresos anuales menores a los $46,000 en el 2014. Una familia de cuatro cuyos ingresos no llegan a los $94,000 también califica para estos programas. Hay dos programas de asistencia para el pago de los costos del seguro de un plan del Mercado de seguros médicos. Uno reduce las primas mensuales. El otro reduce sus costos.

Estos programas funcionan de manera escalonada Esto quiere decir que los individuos de menores ingresos pagarán menos por un plan del Mercado de seguros médicos que aquellos con ingresos más altos. Algunas personas podrían calificar para asistencia con los costos de las primas y los desembolsos. Otras podrían calificar únicamente para ayuda con las primas. Usted deberá llenar una solicitud para determinar si califica o no para ambos programas.

□       ¿Cuál es la prima mensual del seguro?

□       ¿De cuánto es el deducible? ¿Es el mismo deducible para la cobertura de atención médica que para los medicamentos de prescripción?

□       ¿Cuánto le costará (incluyendo gastos por copagos y coseguro) por cada producto o servicio que podría requerir el año entrante?

□       ¿Cuál es el desembolso máximo de la póliza?

Excepciones y apelaciones

Las pólizas del Mercado de seguros médicos quizá no cubran todos los servicios que le sugieran. Los planes deben contar con vías para que los pacientes soliciten opciones adicionales que cubran los  productos o servicios que no estén cubiertos por el plan. A esto se le conoce como excepción. Antes de inscribirse en una póliza del Mercado de seguros médicos, debería pensar en cuáles son los pasos para solicitar una excepción. Asimismo, indague cuánto tarda el seguro en tomar una decisión.

Si solicita una excepción, y el seguro inicialmente la rechaza, puede apelar a la decisión. Una apelación no precisa de un abogado. Sin embargo, puede requerir de la recomendación de su proveedor. Antes de inscribirse en una póliza del Mercado de seguros médicos, debería considerar los pasos para solicitar una apelación. Debería enterarse de cuánto tarda el seguro en tomar una decisión. Puede haber distintos pasos o periodos de tiempo si la apelación es por un caso de emergencia. Finalmente, algunas pólizas pueden requerir que su proveedor colabore en el proceso de apelación.

Aunque su plan le niegue la apelación, todos los planes de seguros, incluyendo los del Mercado de seguros médicos, deben permitir que los pacientes cuenten con una entidad externa e independiente que reevalúe la apelación. Si ésta aprueba su apelación, el plan le deberá cubrir el producto o servicio en cuestión.

□       ¿Cuáles son los pasos para iniciar un proceso de excepción o de apelación? ¿Se puede efectuar por escrito, por teléfono, por fax o por correo electrónico?

□       ¿Cuánto se tarda el seguro en tomar una decisión?

□       ¿Hay pasos o periodos de tiempo distintos en casos de emergencia?

□       ¿Qué debe de hacer su proveedor de servicios en caso de solicitar una excepción o apelación?

 

Para ver una aclaración sobre los términos de seguro empleados en este documento, por favor visite nuestro Vocabulario.

Para información adicional, incluyendo las opciones disponibles por estado, visite las páginas (en inglés): “Health Insurance Marketplace Toolkit”