Formulario de solicitud del Paquete para combatir la AJ

El Paquete para combatir la AJ está destinado únicamente a niños/adolescentes con artritis y se limita a uno por niño. Por favor, tenga en cuenta que no podrá guardar la información que envíe ni podrá volver a completar o reenviar su solicitud.

*Cantidad de paquetes (2 como máximo)

*Nombre del padre/la madre 1

*Apellido del padre/la madre 1

*Dirección de envío

*Ciudad

*Estatal

*Código postal

*Teléfono móvil

Teléfono particular

*Correo electrónico

Nombre del padre/la madre 2

Apellido del padre/la madre 2

Dirección del domicilio (si es diferente a la anterior)

Ciudad

Estado de EE. UU.

Código postal

Teléfono móvil

Teléfono particular

Correo electrónico

¿Autoriza a la Arthritis Foundation a compartir su nombre con otras organizaciones/patrocinadores?

¿Cómo se enteró del Paquete para combatir la AJ?

Una vez enviado el formulario del Paquete para combatir la AJ, recibirá un correo electrónico de confirmación. Si no recibe un correo electrónico de confirmación en un plazo de 24 horas luego de haber enviado el formulario, póngase en contacto con [email protected]