Información para comprender su explicación de beneficios

Después de que reciba un producto o servicio de atención médica y se presente un reclamo de seguro, recibirá una explicación de beneficios (EOB) de su aseguradora. Una EOB es un resumen del total de cargos, y de cuánto usted y su plan de salud deben pagar. NO ES UNA FACTURA. Explica qué cubre su plan.  

Cada empresa de seguros tiene su propia versión de EOB. Es posible que algunos términos que usa su aseguradora sean diferentes a los términos que aparecen en esta muestra.

Sin embargo, en general, en una EOB figurarán los siguientes puntos:

• los servicios provistos al paciente;
• la suma cobrada al proveedor;
• la suma que cubre su plan;
• la suma que no cubre su plan;
• la suma pagada al proveedor;
• la suma que debe pagar usted.

Es muy importante leer cuidadosamente y entender su EOB para asegurarse de que los beneficios de su seguro se estén administrando y utilizando correctamente. Esta información lo ayudará a entender qué está cubierto, qué no está cubierto y por qué. Asegúrese de revisar las notas o códigos de observaciones. Siempre llame al número del servicio de atención al cliente que aparece en la EOB si tiene dudas o inquietudes. Trate de hablar con su aseguradora sobre los cargos que considera que no le corresponde pagar no bien reciba la EOB, de manera tal de aclarar las cosas antes de recibir una factura del proveedor.

Los errores de código y facturación médica son razones comunes de denegación o rechazo de reclamos. Algunas veces el error es una equivocación y otras veces puede ser intencional.  Esta es otra de las razones por las que debe leer la EOB con mucho cuidado.

El ejemplo a continuación puede ayudarlo a entender una EOB:
El Dr. X está dentro de la red de su plan.  Envía una factura a su aseguradora con las siguientes descripciones de servicios:

• $50 por la consulta en el consultorio;
• $35 por la extracción de sangre;
• $70 por una rodillera;
• $75 por asesoramiento en nutrición.

En la EOB, se muestra que el Dr. X aceptó el pago de su aseguradora de $40 por la consulta y $15 por la extracción de sangre, lo cual representa el monto que le permiten facturar sobre la base del contrato negociado con la aseguradora. Se otorgó un descuento de $10 en los $50 de la consulta en el consultorio y un descuento de $20 en el cargo de $35 de la extracción de sangre. 

Dado que su plan no cubre el asesoramiento en nutrición y la rodillera debería haber sido autorizada previamente, estos cargos ($70 y $75) figuran como cargos no cubiertos con una explicación con código de observación. 

La EOB muestra que su aseguradora pagará $55 al Dr. X.  También muestra que usted debe $160 (el copago más el total de los cargos no cubiertos). 

Es posible que usted haya pagado la copia de $15 en el consultorio del médico. Luego de que la aseguradora pague los $55 de los cargos cubiertos por su plan, usted recibirá una factura del Dr. X que mostrará el monto que su aseguradora pagó y el saldo de $145 (de la rodillera y el asesoramiento en nutrición) que debe pagar usted.

Como también el Dr. X le extrajo sangre y la envió a un laboratorio, este último enviará un reclamo por el servicio a su aseguradora. Recibirá otra EOB. Cuando la aseguradora pague la suma correspondiente al plan de salud, quizás reciba (o quizás no) una factura del laboratorio por el saldo pendiente.