Principios de la Arthritis Foundation sobre la evaluación del valor centrada en los pacientes

Introducción al tema

El concepto de evaluar el valor de los tratamientos de atención médica existe desde hace décadas, pero en los últimos años ha ganado mayor atención, a medida que las personas responsables de formular políticas en los EE. UU. buscan formas de reducir el costo de la atención médica.

La Arthritis Foundation ha promovido durante mucho tiempo un abordaje de la evaluación del valor centrada en los pacientes que incorpora y prioriza las preferencias del paciente y las metas en cuanto a la calidad de vida.

Durante los últimos años, se realizaron varias evaluaciones del valor en medicamentos para la artritis reumatoide (AR), lo cual impulsó a la Arthritis Foundation a expresar públicamente su opinión sobre la importancia de la participación de los pacientes y de los datos de los pacientes como un componente fundamental del proceso.

Las evaluaciones de tratamientos para otros tipos de artritis, incluida la artrosis (OA), pueden enfocarse en procedimientos como el reemplazo de articulaciones. De igual forma, la participación de los pacientes es fundamental para tener en cuenta sus preferencias de tratamiento y sus metas en torno a los resultados relacionados con la salud postoperatoria.

Los contribuyentes usan cada vez más las evaluaciones del valor para tomar decisiones en cuanto a la cobertura y las listas de medicamentos cubiertos. Las experiencias de los pacientes, sus preferencias, metas y tolerancia en cuanto a riesgo-beneficio, entre otros factores, deben tomarse en cuenta en las decisiones y repercutir directamente en el acceso de los pacientes a la atención médica.

Las experiencias de los pacientes deben considerarse holísticamente.

• Muchas personas que padecen artritis tienen comorbilidades que limitan las opciones de tratamiento y atención. Y las consideraciones de por vida sobre los costos y resultados de salud no pueden medirse en episodios aislados o ventanas de tiempo de corto plazo.
• Un buen ejemplo de esto se presenta en los datos del 2016 de un informe sobre medicamentos para artritis reumatoide que realizó el Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER).
  • Las respuestas a las encuestas mostraron que los pacientes en promedio tuvieron que probar entre 2 y 3 medicamentos antes de encontrar uno que fuera adecuado para su enfermedad. Y los pacientes informaron que, a menudo, los medicamentos pierden efectividad con el tiempo, por lo cual tienen que buscar otro tratamiento.
  • Esta evidencia anecdótica demuestra lo que sucede cuando los pacientes tienen alteraciones en el tratamiento: los síntomas generalmente empeoran, lo que los lleva a necesitar más intervenciones y tratamientos y, algunas veces, hospitalización.
  • Estos datos fueron fundamentales para informar el proceso de revisión del ICER y llevaron a realizar recomendaciones en el informe final sobre la naturaleza inapropiada de la terapia escalonada en algunos casos.

 

Otro ejemplo exitoso de participación de los pacientes se presentó en una revisión al modelo de valor de la artritis reumatoide de la Iniciativa de Innovación y Valor (IVI).

• IVI lideró grupos de sondeo formados por pacientes para entender sus experiencias y consideraciones relacionadas con la búsqueda de un tratamiento.
• El hecho de escuchar las experiencias de los pacientes ayudó a los desarrolladores de modelos a entender mejor cómo ciertos factores, como los cambios hormonales o el embarazo, pueden afectar la eficacia y la continuidad de los tratamientos, que son consideraciones importantes a tener en cuenta.
• Los resultados se publicaron en un artículo técnico conjunto en 2021 y este representa un valioso modelo para las partes interesadas que buscan una mayor participación de los pacientes.  

Los siguientes principios se demuestran en estos ejemplos, además de en las innumerables encuestas a pacientes, grupos de discusión, entrevistas y sondeos de la Arthritis Foundation.

Principios de la evaluación del valor centrada en los pacientes

El objetivo de la evaluación del valor centrada en los pacientes es informar a los responsables de la toma de decisiones relacionadas con la atención médica para que incluyan las metas y los resultados preferidos de los pacientes. Considera todos los detalles de la vida de los pacientes que impactan en su atención médica.

• En un diálogo del Consejo Nacional de Salud titulado "Superando las barreras para amplificar la voz de los pacientes", se describió este concepto acertadamente: La evaluación del valor centrada en los pacientes existe cuando se los tiene en cuenta, se los escucha, se los entiende y se los respeta en todo el proceso; sus aportes son incorporados y guían la toma de decisiones.
• Para hablar sobre nuestros principios en cuanto al "valor en la atención médica", le pedimos a un selecto grupo de defensores de los pacientes que nos dijera qué significaba la "atención basada en el valor" para ellos y cuáles eran sus principales metas respecto de la atención médica.

La diversidad de respuestas refleja la diversidad del efecto de la enfermedad y de la experiencia de los pacientes. Esto resalta la importancia de una participación significativa de los pacientes en la evaluación del valor de cualquier tratamiento de atención médica.                     

 

Estos son los principios que los responsables de las políticas y otras partes interesadas deberían considerar al evaluar el valor desde esta óptica:

1. Metodologías centradas en los pacientes.

• Un enfoque muy utilizado para estimar la cantidad y la calidad de vida desde el punto de vista económico es el cálculo de los años de vida ajustados por calidad (QALY). ​​​​​​​Los QALY pueden ayudar a informar la evaluación del valor. Sin embargo, los datos utilizados para calcular los QALY no reflejan integralmente la experiencia, las preferencias, las metas y la tolerancia en cuanto al riesgo-beneficio de los pacientes.

Los enfoques actuales para el cálculo de los QALY generalmente se basan en cuestionarios genéricos, que pueden no reflejar la calidad de vida relacionada con la salud tal como la definen los pacientes con artritis, ni en qué punto de la enfermedad o del tratamiento se encuentran. Además, los QALY pueden ser discriminatorios al otorgar un menor valor a los tratamientos que extienden la vida de las personas que padecen discapacidades o enfermedades crónicas. Los modelos económicos calculados mediante los QALY deberían utilizarse solo en conjunto con otros métodos de evaluación del valor y deberían tener solamente un rol parcial en la evaluación integral de los tratamientos. En lugar de usar el modelo de evaluación del valor basado únicamente en los QALY, sugerimos lo siguiente:

• Las evaluaciones del valor deben usar varios criterios y métodos adicionales que tengan en cuenta las preferencias, las metas y las experiencias de los pacientes.
• Los evaluadores del valor y las demás personas que usan los QALY deben mejorar la forma en la que lo hacen y asegurarse de que las encuestas sean específicas en cuanto a la enfermedad y que se den en intervalos que sean más apropiados para ella. Las herramientas utilizadas en las encuestas deben ser adecuadas para que los responsables de formular políticas que analizan los tratamientos para la artritis puedan evaluar lo siguiente:
  • ¿La herramienta fue apropiada para la artritis?
  • ¿Incluía preguntas relacionadas con esta enfermedad?
  • ¿Consideró el uso de herramientas de medición validadas y específicas para las articulaciones?
• Los gobiernos estatales y federales deben incentivar a las instituciones académicas estatales a invertir en investigaciones sobre la efectividad en cuanto al costo y la efectividad comparativa con un enfoque centrado en los pacientes que vaya más allá de los QALY y que pueda convertirse en una práctica estándar.
• Mientras evolucionan los nuevos métodos, los evaluadores del valor deben ser transparentes en cuanto a las limitaciones de algunos modelos específicos.

2. Evidencia del mundo real

• Los datos de los ensayos clínicos son insuficientes para lograr capturar la heterogeneidad de esta enfermedad, los factores relativos al acceso al mercado y otros factores medioambientales que son fundamentales para entender el efecto del tratamiento sobre la población enferma.
• Las evaluaciones del valor no pueden incorporar por completo todos los datos necesarios y relevantes para poder ser realmente centradas en los pacientes hasta que el tratamiento que se evalúa esté en el mercado. Las evaluaciones del valor deben actualizarse regularmente para que tengan en cuenta los datos sobre las listas de medicamentos cubiertos y los costos, datos sobre resultados informados por los pacientes y otros datos del mundo real que brindarán información sobre la verdadera rentabilidad.

3. Datos exhaustivos sobre reclamos

•  Todas las bases de datos sobre reclamos de contribuyentes (APCD) son grandes bases de datos estatales que incluyen información, como los reclamos médicos y farmacéuticos recolectados de contribuyentes públicos y privados. Las APCD robustas pueden aportar información sobre análisis de evaluaciones del valor al brindar datos a través de los sitios de atención médica y datos longitudinales sobre los pacientes, lo cual permite a los evaluadores del valor identificar tendencias y patrones en los costos de atención médica y ajustar mejor las decisiones sobre costos y cobertura.
• Las legislaturas estatales deben priorizar la financiación de las APCD y el uso de las buenas prácticas procedentes de los estados que han utilizado las APCD para ayudar a brindar información sobre el panorama de los costos.

4. Transparencia

• La transparencia en todo el ecosistema de la atención médica, desde los fabricantes hasta los contribuyentes, los gestores de los beneficios farmacéuticos y los evaluadores del valor, es esencial para implementar una evaluación del valor centrada en los pacientes. En la actualidad, es difícil conocer todo el conjunto de procesos y factores que contribuyen a cualquier evaluación del valor en específico y, particularmente, cómo los contribuyentes y las otras partes interesadas los utilizan.
• Los evaluadores del valor deben ser transparentes en cuanto a sus métodos y conceder el tiempo suficiente para obtener los aportes del público a lo largo del proceso.
• Los contribuyentes deben ser transparentes en cuanto a cómo utilizan las evaluaciones del valor en sus decisiones en cuanto a las listas de medicamentos cubiertos.
• Los evaluadores del valor, los contribuyentes y otras partes interesadas deben establecer una retroalimentación constante con la comunidad de pacientes para brindar información sobre las decisiones posteriores a la evaluación del valor y sobre cualquier actualización que pueda surgir.

5. Participación significativa de los pacientes

• Una evaluación del valor verdaderamente centrada en los pacientes debe contar con la participación significativa de los pacientes de principio a fin.
  • La participación de los pacientes nunca debe ocupar un lugar de marcado de casilleros. Al contrario, se debe considerar a los pacientes como partícipes al mismo nivel que las demás partes interesadas durante todo el proceso, y los representantes de los pacientes deben contar con privilegios de voto en cualquier mesa o consejo asesor.
  • Sin embargo, la evaluación del valor no debe representar ni el principio ni el fin de la participación de los pacientes. Los pacientes deben formar parte del proceso de toma de decisiones durante el diseño de los ensayos clínicos para asegurarse de que los fabricantes estén midiendo los parámetros que les interesan a ellos.
  • Por ejemplo, un fabricante de una terapia para la artrosis (OA) puede prometer la regeneración del cartílago, mientras que lo que le interesa al paciente puede ser la reducción del dolor y la mejora funcional.
  • Del mismo modo, los gestores de los beneficios farmacéuticos y los contribuyentes deben incluir a los pacientes en los procesos de revisión de las listas de medicamentos cubiertos para asegurarse de tener un entendimiento sólido de la experiencia de los pacientes.
  • Por ejemplo, los datos detallados sobre el efecto de la terapia escalonada en los resultados de salud de los pacientes pueden guiar de manera más precisa los protocolos de las terapias escalonadas apropiadas, incluida la cantidad de pasos del protocolo y el proceso de apelación.

 

• Los fabricantes deben incorporar los datos sobre las preferencias de los pacientes en los diseños de los ensayos clínicos y deben incluir a los pacientes en la identificación de los parámetros a medir en los estudios.
• Se debe invitar a los representantes de los pacientes a participar de los Comités de Farmacia y Terapéutica y de otros foros que determinan las decisiones de cobertura de las listas de medicamentos cubiertos.
• Cualquier comité asesor que evalúe la rentabilidad debe incluir una representación sólida de los pacientes, que debe incluir la afiliación con derecho a voto y el uso de datos cualitativos y cuantitativos extensivos sobre los pacientes.
• Se debe invitar a los representantes de los pacientes a formular las metodologías y estrategias para las evaluaciones del valor, lo cual incluye el diseño de la metodología usada en las evaluaciones del valor y los procesos regulatorios y legislativos.

6. Diseño de los seguros basados en el valor

• Los acuerdos basados en el valor y otras políticas basadas en él pueden ayudar a corregir las brechas que existen en la atención médica basada en el valor del mundo real. Hay muchos ejemplos de modelos de atención médica basados en el valor en reumatología, ortopedia y otras especialidades relacionadas con la artritis que se pueden utilizar, y hay formas específicas en las que los responsables de la formulación de políticas federales y estatales pueden promover las políticas basadas en el valor.  
  • Los estados deben incentivar a los programas de Medicaid y a los contribuyentes estatales a usar evaluaciones del valor centradas en los pacientes y a considerar los acuerdos basados en el valor.
  • Los programas de seguros estatales pueden ser una buena herramienta para asegurar un mejor acceso de manera tal que se reduzcan los costos de la atención médica.
  • El Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) y otras agencias federales deben incorporar a sus modelos los principios del valor centrado en el paciente.
  • Los responsables de la formulación de políticas federales deben reducir las barreras legales y administrativas en los acuerdos basados en el valor.

 

Cómo pueden usar estos principios los responsables de formular las políticas y las partes interesadas

• Los legisladores estatales y las partes interesadas pueden:
  • usar la legislación de la Prescription Drug Affordability Board (PDAB) u otra legislación relacionada con la fijación de precios;
  • usar la legislación modelo para hacer innovaciones en cuanto a la atención de salud basada en el valor dentro del ámbito de las instituciones estatales y los contribuyentes;
  • fomentar el desarrollo de herramientas adicionales de evaluación del valor centradas en los pacientes para brindar información apropiada a los responsables de la toma de decisiones de la junta.
• Los responsables de formular las políticas federales y las partes interesadas pueden:
  • usar estos principios para el diseño de modelos de valor y proyectos de demostraciones;
  • financiar, a través de agencias federales, la investigación sobre las buenas prácticas en el uso de la rentabilidad para brindar información sobre las decisiones de cobertura y beneficios de los programas de seguro;
  • evitar la creación de disposiciones en proyectos de ley que requieran que las agencias solo cubran los tratamientos y medicamentos más rentables;
    • o requerir que las agencias impongan restricciones en los tratamientos menos rentables;
  • formular orientaciones para clarificar que ADA se aplica a los programas estatales, inclusive Medicaid, y clarificar la autoridad a las subagencias de HHS en cuanto a que no se deben usar los QALY para tomar decisiones en cuanto a beneficios y reembolsos;
  • formular orientaciones respecto a qué hacer si el seguro médico de un paciente se niega a cubrir el tratamiento recomendado debido a un tema de rentabilidad;
  • usar métodos reconocidos alternativos a los QALY o análisis de rentabilidad en conjunto, cuando se considere la rentabilidad como un componente de análisis de decisión de múltiples criterios y específico de una afección.