Programas de ajuste del acumulador

Muchos pacientes con artritis utilizan asistencia con el copago, como tarjetas de copago o cupones del fabricante, para pagar sus medicamentos vitales. Los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) y las aseguradoras utilizan cada vez más los programas de acumulador para evitar que la asistencia se contabilice en la participación de los gastos del paciente, como su deducible o el máximo anual de gasto a cargo del paciente. Como resultado, es posible que a los pacientes les resulte difícil costear sus medicamentos y cumplir con la forma en que deben tomarlos, ya que las aseguradoras y los Administradores de beneficios de farmacia (PBM) tienen como objetivo aumentar la responsabilidad de los pacientes en cuanto al costo compartido.

El problema

  • Los programas de ajuste del acumulador impiden que la asistencia con copagos que pudiera estar disponible para los medicamentos especializados de costo elevado se contabilicen en el deducible o en los gastos máximos a cargo del paciente.
  • Muchos fabricantes de productos farmacéuticos ofrecen tarjetas de copago que ayudan a cubrir la parte a cargo del paciente de los costos del medicamento. Tradicionalmente, los administradores de beneficios farmacéuticos han permitido que estos pagos con tarjeta de copagos se computen como parte del deducible requerido por el plan de seguro médico de un paciente. Con el programa de ajuste del acumulador, los pacientes todavía pueden solicitar los beneficios de tarjeta de copagos para pagar sus medicamentos hasta alcanzar el límite total de las tarjetas, pero, cuando se llega a ese límite, el paciente debe pagar la totalidad del deducible antes de que entren en funcionamiento las protecciones de participación en los gastos.
  • Con frecuencia, los pacientes no saben que están inscritos en uno de estos programas hasta que llegan al mostrador de una farmacia y se dan cuenta de que deben pagar el costo total de su medicamento, lo que puede llevarlos a abandonar o retrasar su receta. Estos programas pueden tener diferentes nombres, suelen promocionarse como un beneficio positivo, y se divulgan en numerosas páginas de los materiales del plan, lo que conlleva una falta de conocimiento por parte de los pacientes.
  • Ejemplo: es el comienzo de un nuevo año del plan de salud en enero y usted debe tomar un producto biológico con un precio de lista de $3,000 por mes. Utiliza su tarjeta de copagos en la farmacia y hace un copago habitual en el mostrador. Cuando llega el mes de marzo, ha alcanzado el límite de su asistencia con copagos. Como resultado, cuando se dirige a resurtir su receta en abril, tendrá que pagar $3,000, el costo total de su medicamento, porque el deducible todavía no se ha liquidado.

 

La solución

  • Cuando se calcula el aporte total de un paciente al máximo de gasto a cargo del paciente o algún requisito de participación de los gastos, el plan de salud debe incluir los montos que pagó el paciente o que otra persona pagó en nombre del paciente.

 

Las tendencias

  • Las personas con mayores posibilidades de inscribirse en los programas de ajuste del acumulador incluyen aquellas con planes de seguro patrocinados por el empleador, especialmente los individuos inscritos en planes con deducible alto (HDHP). Los planes con deducible alto se han vuelto muy populares ya que los empleadores y las aseguradoras buscan oportunidades de incentivar la utilización adecuada de la atención médica y de reducir los costos.
  • En una encuesta de la Arthritis Foundation a más de 600 pacientes, obtuvimos los siguientes datos:
    • El 41% de los pacientes tienen un HDHP.
    • El 84% dijo que un cargo inesperado y elevado por un medicamento con receta afectaría su presupuesto total. Cuando se enfrentaron a ese cargo inesperado, el 24% de los pacientes manifestó que no surtieron su receta, y el 8 de los pacientes dijo que no tomaron su receta según lo indicado.
    • El 39% de los pacientes con un plan de salud patrocinado por el empleado utilizaron una tarjeta de copagos del fabricante del medicamento para ayudar a pagar sus medicamentos para la artritis. Entre estas personas, el 59% informó que pueden utilizarla para pagar sus deducibles, el 27% informó que no pueden usarla para su deducible y el 14% informó que no lo saben.
  • En una encuesta reciente de empleadores, casi el 30% implementó un programa de ajuste del acumulador de copagos (CAAP) para el 2019 y el 21% se encontraba contemplando uno para el 2020 o el 2021. En otra encuesta reciente de empleadores, el 54% de los encuestados no acreditaba la asistencia mediante copagos de terceros para computarse como parte del deducible del paciente.*

*Fuente: American Journal of Managed Care, Impact of a Co-pay Accumulator Adjustment Program on Specialty Drug Adherence

Nuestro trabajo

  • La All Co-pays Count Coallition (ACCC) se formó para ofrecer colaboración entre la comunidad de pacientes y proveedores respecto de los esfuerzos de educación legislativos y para pacientes tanto a nivel estatal como federal. La Arthritis Foundation está presente en el comité directivo de la ACCC y copreside el subgrupo estatal.
  • Específicamente, la Arthritis Foundation ha dirigido o se ha involucrado en las iniciativas orientadas a educar a los líderes legislativos en los 50 estados, así como a los comisionados de seguro de los 50 estados.
  • A nivel estatal, la legislación se ha promulgado en Virginia, West Virginia, Illinois, Arizona y Georgia. La legislación promulgada en estos estados servirá como texto de muestra para las sesiones legislativas a futuro en todo el país.
  • A nivel federal, la Arthritis Foundation, junto con los socios de la coalición, se comprometió con el Departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS) durante las normas de intercambio federal de 2020 y 2021, y lo instó a prohibir los programas del acumulador cuando no haya una alternativa de medicamento genérico. La Arthritis Foundation también ha trabajado para instruir a los congresistas en esta problemática.
  • La Arthritis Foundation también ha elaborado y difundido materiales educativos sobre esta problemática a través de nuestra herramienta Your Coverage, Your Care, preguntas frecuentes, artículos de blog, seminarios web, mesas redondas y chats por Twitter. Además, ha trabajado para generar mayor conciencia sobre el tema en los medios de comunicación, mediante la realización de entrevistas con medios de difusión, como Kaiser Health News.

 

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