Idoneidad de la red 

Obtenga más información sobre nuestra postura de defensa respecto del tema de idoneidad de la red, lo que incluye su definición, las soluciones que apoyamos y las tendencias legislativas actuales. 

El problema

  • Muchos planes de seguro médico, a través de una red reducida, limitan el número de médicos, hospitales, establecimientos y servicios que están disponibles para sus afiliados al plan.
  • Las personas que no tienen acceso a la atención médica necesaria a través de la red de su plan se ven obligados a usar proveedores "fuera de la red" significativamente más costosos para el tratamiento.
  • Debido a que los proveedores de seguro suelen no pagar la atención médica fuera de la red, los pacientes solo tienen acceso a la atención que es específica para sus necesidades absorbiendo obligaciones considerables de participación en los gastos o cambiando de médico. De esta manera, las redes insuficientes pueden impedir el acceso a la atención.

La solución

  • Los planes de seguro deben asegurar una red adecuada basada en la idoneidad clínica, la naturaleza de la especialidad y la urgencia de la atención.
  • Los planes de seguro deben asegurar una cantidad suficiente de proveedores de atención médica que sean geográficamente accesibles para el número de afiliados en una determinada región.
  • Como mínimo, las normas de idoneidad de la red deben incluir una norma de tiempo y distancia, además de los tiempos de espera, y si los proveedores aceptan nuevos pacientes.
  • Un plan de seguro que no puede proporcionar acceso suficiente a los proveedores necesarios debe asegurarse de que un afiliado pueda obtener un beneficio con cobertura a un costo que no sea mayor para el paciente que si lo obtuviera de los proveedores participantes.

Tendencias actuales

En 2012, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguro publicó un artículo técnico que describía las normas de idoneidad mínimas de la red y una legislación modelo. Este proyecto de ley modelo fue actualizado en 2015 para tratar los cargos fuera de la red sorpresa de los consumidores en una legislación modelo que se llamó Ley Modelo de Acceso e Idoneidad de la Red de Planes de Beneficios de Salud. 

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Actualmente este programa es para la comunidad adulta afectada por la artritis. Dado que las necesidades de la comunidad con artritis juvenil (AJ) son únicas, estamos trabajando con expertos para desarrollar una experiencia personalizada para las familias afectadas por la AJ. 

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