Glosario de términos del proceso de apelación

A continuación se presentan términos y definiciones muy utilizados en el proceso de apelación, que podrían estar incluidos en los documentos que envía y recibe. Esta no es una lista completa y debe utilizarse para fines informativos únicamente. Las comunicaciones de su plan de seguro u otros terceros pueden utilizar variaciones de estos términos.

DETERMINACIÓN ADVERSA
Es una carta del plan médico que informa a la persona asegurada que se ha denegado una solicitud de un beneficio, reclamo o autorización previa.

SERVICIOS AUTORIZADOS
Son los servicios aprobados por el plan de salud. Otro término utilizado es servicios precertificados.

AJUSTADOR DE SEGUROS
Es un representante de un plan médico que revisa los reclamos de beneficios y apelaciones de primer nivel.

REVISIÓN CONCURRENTE
Es un proceso en el cual se supervisa la atención médica, el entorno de la atención médica y los planes de alta mientras están en curso. Esta revisión determina la adecuación y cobertura del plan de seguro.

CÓDIGO DE TERMINOLOGÍA PROCESAL ACTUAL (CPT)
Es un código de 5 dígitos que identifica los tratamientos y procedimientos que realizó un proveedor médico. Los códigos CPT y los códigos ICD-10 explican el diagnóstico de un paciente. 

REVISIÓN RÁPIDA
Se refiere a cuando una apelación se revisa más rápido de lo normal y sucede cuando el médico que trata al paciente argumenta que un retraso en el tratamiento afectará seriamente su salud. También se llama revisión acelerada.

TRATAMIENTO EXPERIMENTAL O DE INVESTIGACIÓN
Son tratamientos que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no aprobó o que se encuentran fuera de lo que se considera la práctica médica aceptable. Los planes de seguro no cubren estos tratamientos o productos y requieren de una excepción especial.

REVISIÓN EXTERNA
Si una apelación interna no ha sido exitosa, un paciente puede solicitar una revisión externa. El panel de revisión externa se compone de médicos clínicos y profesionales de seguro. En algunos estados, esta revisión la gestiona el Departamento de Seguro del estado.

CÓDIGOS ICD-9 Y ICD-10
Estos códigos de seis dígitos se usan para describir el diagnóstico de un paciente. Normalmente se combinan con códigos CPT.

ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (IRO)
Es un panel de médicos clínicos y profesionales de seguros que no están afiliados a la aseguradora y se ocupan de apelaciones de tercer nivel o revisiones externas. La aseguradora debe pagar el tratamiento que la IRO determine que es necesario.

REVISIÓN INTERNA
Es un proceso al que puede recurrir un paciente para apelar la denegación de un reclamo o una solicitud de autorización previa. Normalmente incluye dos niveles de apelación.

NECESIDAD MÉDICA
Se utiliza este término para describir la atención médica requerida para tratar apropiadamente una afección de salud y que se considera una práctica médica aceptada. Distintas aseguradoras quizás tengan distintas formas de decidir si un tratamiento es médicamente necesario.

USO EXTRA OFICIAL
Consiste en recetar un medicamento para tratar una afección médica aun cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos no aprobó su uso para dicha afección. Los médicos realizan esto porque dicho medicamento ha probado ser efectivo en la práctica médica.

DETERMINACIÓN POSTERIOR AL SERVICIO
Es la decisión por parte de su aseguradora de denegar un reclamo y no realizar el pago luego de que se prestó el servicio.

DETERMINACIÓN PREVIA AL SERVICIO
Es la decisión por parte de su aseguradora de denegar la autorización de un servicio o denegar un reclamo antes o durante la prestación de dicho servicio (p. ej., mientras un paciente está en el hospital).

CLÁUSULA ADICIONAL
Es una condición o disposición adicional que se agrega a una póliza que cambia los beneficios provistos.

PRESENTACIÓN FUERA DE TIEMPO
Las aseguradoras fijan un periodo de tiempo para que los proveedores de atención médica envíen los reclamos para su procesamiento. Si un reclamo no se presenta dentro de este periodo de tiempo, la aseguradora puede denegarlo. 

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