TAKE CARE: serie de artículos de blog sobre defensa
Programas de ajuste del acumulador
Nos complace presentar una nueva serie de artículos de blog sobre defensa destinada a ayudarlo a cuidarse cuando se trata de problemas importantes de cobertura y atención médica para la artritis. Durante los próximos dos meses, publicaremos un blog cada dos semanas para ayudar a los pacientes como usted a saber qué problemas de acceso estamos observando y qué puede hacer al respecto. Esta semana le informaremos sobre una nueva política que muchos administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) están usando, llamada programas de ajuste del acumulador, y que podría afectar especialmente a las personas que cuentan con planes de salud con deducible alto. Siga leyendo para obtener más información sobre estos programas y por qué se están implementando.
¿Qué son los programas de ajuste del acumulador?
Muchos fabricantes de productos farmacéuticos ofrecen tarjetas de copago que ayudan a cubrir la parte a cargo del paciente de los costos del medicamento. Tradicionalmente, los PBM han permitido que estos pagos con tarjeta de copagos se computen como parte del deducible requerido por el plan de seguro médico de un paciente. Con el programa de ajuste del acumulador, los pacientes todavía pueden solicitar los beneficios de tarjeta de copagos para pagar sus medicamentos hasta alcanzar el límite total de las tarjetas, pero, cuando se llega a ese límite, el paciente debe pagar la totalidad del deducible antes de que entren en funcionamiento las protecciones de participación en los gastos.
¿Qué significa esto para los pacientes?
Significa que cuando se haya alcanzado el límite de su tarjeta de copago, el valor de la tarjeta no habrá contado para su deducible o gasto máximo a cargo del paciente. En su lugar, deberá pagar la totalidad del deducible antes de que entren en funcionamiento las protecciones de participación en los gastos.
Aquí tiene un ejemplo: es el comienzo de un nuevo año del plan de salud en enero y usted debe tomar un producto biológico que tiene un precio de lista de $3,000 por mes. Utiliza su tarjeta de copago en la farmacia y realiza un copago regular en el mostrador. Cuando llega el mes de marzo, ha alcanzado el límite de su asistencia con copagos. Como resultado, cuando se dirige a resurtir su receta en abril, tendrá que pagar $3,000, el costo total de su medicamento, porque el deducible todavía no se ha liquidado.
Queremos asegurarnos de que los pacientes que están inscritos en estos programas comprendan sus elementos y estén preparados para pagar el costo total de su deducible en caso de que agoten su asistencia con el copago. Como se muestra en el ejemplo anterior, las personas que toman medicamentos costosos como los productos biológicos podrían verse afectadas este mes, si es que aún no lo han estado.
¿Por qué los PBM y las aseguradoras utilizan estos programas?
Los PBM y las aseguradoras argumentan que la asistencia con copago mantiene los costos de los medicamentos artificialmente altos al incentivar a los pacientes a usar medicamentos de marca de mayor costo cuando hay medicamentos de menor costo disponibles. Si un medicamento de marca cuesta $100 y hay una alternativa de menor costo disponible por $50, pero el medicamento de marca le ofrece una tarjeta de copago que cubre el 90 por ciento del costo del medicamento - ¿cuál va a elegir?
Si bien este puede ser un argumento válido en muchos casos, el problema es que para algunas clases terapéuticas (la artritis reumatoide es un buen ejemplo) no existen genéricos o alternativas significativamente más económicas. Cualquiera que sea el caso, los pacientes con enfermedades crónicas que dependen del acceso regular a los tratamientos para mantenerse saludables pueden verse afectados negativamente por estos programas.
¿Quién está inscrito en estos programas?
Las personas con mayor probabilidad de inscribirse en estos programas son aquellas con planes patrocinados por el empleador y aquellas con planes de salud con deducibles altos (HDHP) en particular. Los HDHP se están volviendo cada vez más comunes como planes que usan los empleadores y las aseguradoras para ayudar a incentivar la utilización adecuada de la atención médica y reducir los costos.
Si se vio afectado o cree que podría estar en uno de estos programas y quiere estar preparado, ¿qué puede hacer?
- Consulte los materiales de su plan de salud o llame a su aseguradora para hacer preguntas. Si se vio visto afectado por este tipo de política y tuvo que cambiar de medicamento o no pudo surtir su receta, infórmeselo a su aseguradora. No creemos que las aseguradoras quieran implementar políticas que conduzcan a la falta de adherencia a los medicamentos. Pero no lo sabrán a menos que les diga.
- También, infórmele a su empleador. Es posible que su empleador haya adoptado este programa pensando en él como una estrategia de ahorro de costos sin comprender realmente el impacto negativo que podría tener en sus empleados.
- ¡Cuéntenos! Queremos saber sobre su experiencia, para que podamos estar mejor informados cuando lo defendamos.
- Si no puede costear sus medicamentos recetados, los programas de asistencia al paciente pueden ayudarlo. También visite nuestras herramientas de acceso a la atención médica para obtener ayuda sobre todos los aspectos de la cobertura médica.
Entendemos que los costos de atención médica siguen siendo un problema complejo para todas las partes de la industria sanitaria, los empleadores y los propios pacientes. La familia de la Arthritis Foundation quiere ser parte de la solución. Estamos aquí para usted y seguiremos trabajando arduamente para identificar soluciones que prioricen a los pacientes.