Resumen del ACR 2020: Disparidades raciales, COVID-19, empoderamiento de los pacientes y embarazo entre los temas del viernes
Las disparidades raciales y étnicas en la atención médica y la telemedicina fueron el foco de varias presentaciones en la reunión anual del American College of Rheumatology el viernes, la segunda de la conferencia virtual de cinco días.
Los pacientes de reumatología minoritarios sufren más complicaciones por el COVID-19
En un estudio, los investigadores encontraron que a los pacientes con enfermedades reumáticas pertenecientes a minorías raciales y étnicas que se les diagnosticó COVID-19 les fue peor que a las personas blancas, indicó Milena Gianfrancesco, PhD, profesora asistente adjunta en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco. Mediante el registro global de reumatología de COVID-19, los investigadores identificaron a 694 blancos, afroamericanos, latinos y otras personas con enfermedad reumática que se las había diagnosticado con COVID-19 en los EE. UU. Descubrieron que los pacientes afroamericanos tenían 2.7 más probabilidades y los pacientes latinos tenían 1.98 más probabilidades que los pacientes blancos de ser hospitalizados por COVID-19. Los pacientes afroamericanos y latinos también tenían tres veces más probabilidades que los blancos de estar conectados a un respirador, aunque no se encontraron diferencias en cuanto a la mortalidad. Estas disparidades pueden deberse a las diferencias en el acceso a las pruebas y la atención, o a los entornos domésticos y laborales que los exponen a mayores riesgos de padecer COVID-19, señaló Gianfrancesco, y las disparidades del COVID-19 probablemente “reflejen disparidades de salud subyacentes preexistentes."
Los reumatólogos y las políticas públicas pueden ayudar a cerrar la brecha, agregó, defendiendo la recopilación rutinaria de datos raciales y étnicos para que la investigación muestre las disparidades; creando materiales educativos en varios idiomas sobre el COVID-19 y las precauciones recomendadas; y fomentando las pruebas entre los grupos de alto riesgo. recomendadas; y fomentando las pruebas entre los grupos de alto riesgo. "Los reumatólogos y otros médicos también pueden desempeñar un papel importante en generar confianza con sus pacientes y promover la vacunación una vez que esté disponible", expresó. -JILL TYRER
Riesgo cardiovascular más alto en pacientes afroamericanos con lupus
Un estudio de personas con lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) en los EE. UU. encontró que los pacientes afroamericanos tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular y un riesgo 24 veces mayor de sufrir cardiopatía isquémica que los pacientes que no son afroamericanos (La cardiopatía isquémica, también llamada cardiopatía coronaria, es una enfermedad en la que el corazón no recibe suficiente sangre ni oxígeno).
En el estudio también se encontró que el accidente cerebrovascular generalmente ocurría dentro del segundo año del diagnóstico, mientras que la cardiopatía isquémica se presentaba en el año 14, indicó el autor principal Shivani Garg, MD, profesor asistente de Medicina de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin.
Los investigadores también encontraron factores predictivos: aquellas personas con una erupción cutánea discoide en el momento del diagnóstico tenían un riesgo cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular, mientras que aquellas con trastorno renal en el momento del diagnóstico tenían un riesgo dos veces mayor de enfermedad cardíaca.
"Nuestro estudio destaca la necesidad de una atención preventiva e intensiva de la CVD [cardiovascular] para reducir sus disparidades y mejorar los resultados en el lupus, específicamente en pacientes con un diagnóstico reciente de lupus", indicó el Dr. Garg. -JILL TYRER
Capacitación de los pacientes para la obtención de mejores resultados
En la conferencia magistralde la Association of Rheumatology Professionals (ARP), la defensora de pacientes Jen Horonjeff, PhD, fundadora y directora ejecutiva de Savvy Cooperative, una organización que se centra en la participación del paciente, enfatizó el papel fundamental que desempeñan los reumatólogos y los proveedores de atención médica en los resultados de los pacientes.
Horonjeff, a quien se le diagnosticó artritis idiopática juvenil (AIJ) cuando era un bebé y quien tiene muchas otras enfermedades reumáticas, aconsejó a los proveedores que "se detengan y hagan todo lo necesario para comprender lo que es importante para los pacientes desde el principio".
No fue hasta su adolescencia cuando tuvo la oportunidad de conocer a otros niños con artritis en una conferencia sobre artritis juvenil de la Arthritis Foundation, una experiencia que manifestó haberle cambiado la vida. Le da crédito a su reumatólogo, quien la animó a ser voluntaria y conocer a otros adolescentes con enfermedades similares.
"Despertó algo dentro de mí que ni siquiera sabía que existía. Encontré un propósito," afirmó Horonjeff.
En su presentación, habló sobre cómo la artritis afecta a toda la familia del paciente. Compartió sus experiencias de vivir con AIJ y cómo esas experiencias dieron forma a su carrera, al ayudar a conectar a los pacientes con aquellas personas que están en la industria de la atención médica. Brindó un resumen de las lecciones para los asistentes, poniendo el foco en el tema principal de centrarse más en el paciente, enfatizando la necesidad en la investigación y la industria de diversas voces de pacientes y capacitando a los pacientes para que tomen medidas para controlar sus enfermedades.
"La participación del paciente no es un sustantivo, es un verbo," señalaron los proveedores. "Comienza por usted. Tiene el poder de cambiar la trayectoria de un paciente." -REBECCA GILLETT
El embarazo puede ser seguro con enfermedad pulmonar
Históricamente, a las mujeres que viven con enfermedad pulmonar intersticial relacionada con autoinmunidad se les ha aconsejado que eviten el embarazo o incluso que lo interrumpan debido a los riesgos de muerte y malos resultados. Pero cuando Megan Clowse, MD, profesora asociada de Medicina, División de Reumatología e Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad Duke, y reumatóloga reproductiva líder, comenzó a profundizar en la investigación, encontró solo cuatro estudios pequeños basados en datos de hace décadas.
El Dr. Clowse y sus colegas extrajeron 20 años de datos de los registros médicos electrónicos del sistema de Duke Health de pacientes embarazadas con enfermedad pulmonar intersticial (EPI). (EPI, que puede ocurrir en personas con enfermedades autoinmunes como sarcoidosis, lupus, esclerodermia y artritis reumatoide, implica inflamación y cicatrización del tejido pulmonar, lo que puede provocar una dificultad respiratoria grave.) De 67 pacientes que tuvieron 94 embarazos, siete embarazos fueron en mujeres con EPI grave y 16 en mujeres con EPI moderada a grave. La mayoría del resto fueron casos leves.
Un descubrimiento preocupante fue que, en siete casos, las mujeres embarazadas estaban tomando micofenolato, que se sabe que causa abortos espontáneos y defectos congénitos importantes, en el momento de la concepción, explicó el Dr. Clowse.
Ninguna de las mujeres murió, pero aquellas con EPI grave tuvieron peores resultados, incluidas dos mujeres que requirieron el ingreso en la UCI. Las pacientes requirieron oxígeno durante ocho de los partos. En el 70% de los embarazos, los bebés nacieron vivos. Aquellas mujeres embarazadas con enfermedad grave tenían más probabilidades de tener pérdidas o partos prematuros o de que sus bebés nacieran muertos. "Sin embargo, vale la pena señalar que varias de estas mujeres se fueron a casa con un bebé bastante sano", señaló la Dra. Clowse.
"En el caso de las mujeres que tenían una enfermedad pulmonar normal a moderada, realmente tuvieron resultados notablemente buenos, bastante similares a los de la población general”, agregó. "Realmente creo que es hora de repensar nuestro enfoque sobre la enfermedad pulmonar intersticial y el embarazo. Parece que muchas de estas mujeres pueden tener embarazos seguros".
Para asegurarnos de que los embarazos sigan su curso normal, recomienda atención terciaria junto con atención obstétrica y primaria. Además, durante el embarazo se debe evaluar la gravedad de la enfermedad pulmonar y cardíaca, tratar de forma intensiva la inflamación y la enfermedad reumática y realizar controles periódicos. Estos monitoreos también deben realizarse después del parto.
La Dra. Clowse descubrió que los pacientes a menudo no preguntan de manera proactiva sobre la planificación del embarazo, expresó, por lo que plantea el tema para asegurarse de que conozcan los riesgos. -JILL TYRER
Telemedicina en el cuidado de la artritis
Gracias a la pandemia de COVID-19, la telemedicina está tomando protagonismo. Lo que había sido principalmente acceso a la atención para muchos en áreas rurales se convirtió rápidamente en una necesidad médica para todos a medida que se establecieron los decretos de aislamiento. Como resultado, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. redujo las restricciones sobre cómo y cuándo los seguros médicos privados y gubernamentales cubren la telemedicina, incluidos los requisitos de la HIPAA y el acceso limitado. Casi todo el mundo utiliza ahora algún tipo de telemedicina. El viernes, dos sesiones sobre telemedicina se centraron en la atención virtual del tratamiento de la artritis y examinaron su pasado, presente y futuro.
Los expertos en ambas sesiones coinciden en que, en la mayoría de los casos, la telemedicina es útil y llegó para quedarse. Y los objetivos son claros: la telemedicina debe proteger a los pacientes de la exposición a infecciones y mejorar su acceso, señaló Aruni Jayatilleke, MD, profesora asociada de la Escuela de Medicina Lewis Katz de la Universidad del Temple. Revisar las prácticas y los datos de la telemedicina, al tener estudios más profundos, es clave para su uso óptimo, señala.
Los expertos en ambas sesiones también están de acuerdo en que los resultados informados por los pacientes son fundamentales para el futuro de la telemedicina, que está demostrando ser más eficaz para ciertos tipos de enfermedades. "Resulta que la gota es una excelente oportunidad para usar la telemedicina", afirma la Dra. Jayatilleke. Citó un estudio llevado a cabo en Singapur en junio de 2020 que mostró que los pacientes con gota que usaron telemedicina para visitas de rutina en comparación con aquellos que tenían visitas limitadas en persona lograron niveles de ácido úrico objetivo más de cuatro meses antes. Y el 15% de los pacientes que tuvieron visitas en persona sufrieron brotes que requirieron hospitalización en comparación con el grupo de telemedicina que no tuvo pacientes hospitalizados. "Esta fue una excelente muestra de cómo la telemedicina podría mejorar la atención", expresó la Dra. Jayatilleke. Un estudio similar en pacientes con artritis reumatoide mostró que la telemedicina y los pacientes presenciales tuvieron aproximadamente el mismo resultado, agregó.
Telerreumatología: cómo la cambió el COVID-19 y qué nos espera en el futuro
En otra sesión sobre telesalud, Chris Phillips, MD, presidente del subcomité de Seguros del ACR y miembro del Grupo de Trabajo de Defensa y Práctica contra el COVID-19 del ACR, analizó el uso de la telemedicina durante y después de la pandemia y su impacto en la atención virtual. Si bien el uso de la telemedicina aumentó, las grandes preguntas son: cómo se brindará, qué permitirán los reguladores y qué cobertura cubrirá el seguro una vez que termine la pandemia, expresó el Dr. Phillips. Si bien el HHS flexibilizó muchas regulaciones, es posible que algunas barreras legislativas y financieras no perduren una vez que termine, indicó el Dr. Phillips. "Creemos que es probable que la capacidad de seguir atendiendo pacientes desde su hogar y la eliminación de las restricciones rurales se mantengan, pero no es seguro", agregó. "Hay muchas dudas sobre si el problema de la plataforma compatible con HIPAA continuará y qué sucederá con las consultas 'solo con audio' y con [los proveedores de atención médica] que practican a través de las fronteras estatales".
Christine Peoples, MD, directora del programa de telerreumatología y profesora asistente clínica de Medicina, División de Reumatología e Inmunología Clínica de la Universidad de Pittsburgh, habló sobre el pasado, el presente y el futuro de la telemedicina. Según la Dra. Peoples, la medicina a distancia se remonta a la Edad Media, cuando la información sobre la peste bubónica se transmitía por toda Europa a través de hogueras. La telemedicina, tal como la conocemos hoy, existe desde la década de 1960, y se ha convertido en una herramienta de alta tecnología utilizada en el tratamiento de enfermedades complejas. Entre las 10 principales especialidades que utilizan la telemedicina, la reumatología ocupa el segundo lugar, indicó la Dra. Peoples. Su mayor limitación es el examen físico, pero la necesidad de esta herramienta ahora es más importante que nunca. -BRYAN D. VARGO
El gran debate: los inhibidores de la cinasa Jano (JAK) vs. los inhibidores del FNT
Cuando los pacientes con artritis reumatoide (AR) no responden al metotrexato, las pautas actuales del ACR recomiendan cambiar a un medicamento inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT), como adalimumab (Humira). Sin embargo, algunos médicos piensan que estos pacientes podrían beneficiarse más con un inhibidor de la cinasa Jano (JAK) como el tofacitinib (Xeljanz).Vibeke Strand, MD, consultora biofarmacéutica y profesora clínica adjunta en la División de Reumatología/Inmunología de la Universidad de Stanford, abordó este debate junto con Michael Weinblatt, MD, reumatólogo en Brigham and Women's Hospital y profesor de Medicina en la Escuela de Medicina Harvard, donde la Dra. Strand argumentó a favor de los JAK y el Dr. Weinblatt en contra. Esto es lo que dijeron:
Ventajas del inhibidor de la cinasa Jano (JAK):
Desventajas del inhibidor de la cinasa Jano (JAK):
Ventajas del inhibidor de FNT:
Desventajas del inhibidor del FNT:
Ambos médicos acordaron que todas las ventajas y desventajas deben analizarse completamente con los pacientes, quienes deben tener la última palabra en su elección de tratamiento. Una pequeña encuesta de reumatólogos encontró que alrededor de dos tercios de los pacientes a los que no les resulta efectivo el metotrexato se mostrarían reacios a cambiar a un inhibidor de JAK en lugar de un inhibidor del FNT. -LINDA RATH
Disparidades raciales en reumatología: AR, OA y artroplastia
Los estudios encuentran que factores como la raza y el nivel socioeconómico desempeñan un papel importante en la determinación de los resultados de la enfermedad en pacientes con AR o artrosis (OA). La raza también es un importante indicador de los resultados y la utilización de la artroplastia total de rodilla (ATR) y la artroplastia total de cadera (ATC) en los pacientes con OA en los EE.UU. Aunque los afroamericanos reportan más dolor y disminución de la función en la artrosis de rodilla que los blancos, es más probable que retrasen la atención, tengan una enfermedad más grave y menos probabilidad de someterse a una ATR O ATC.
Ser afroamericano también se asocia con peores resultados después de la cirugía de reemplazo de rodilla, incluido un mayor riesgo de complicaciones, infección y necesidad de someterse a un procedimiento de revisión. Si bien la pobreza también está relacionada con el empeoramiento de los resultados de los procedimientos, los blancos en situación de pobreza tienden a tener mejores resultados que los afroamericanos del mismo nivel socioeconómico. Para el control de la artrosis de rodilla, los pacientes afroamericanos también tienen menos probabilidades de buscar terapias complementarias, pero es más probable que usen y encuentren útiles las estrategias de afrontamiento como la oración.
Los pacientes afroamericanos con AR también experimentan retrasos en la búsqueda de una atención y es menos probable que busquen una terapia intensiva para el control de la enfermedad, incluido el uso de medicamentos biológicos. La atención intensiva es importante para el control temprano de la enfermedad, y los retrasos se asocian con peor dolor, marcadores inflamatorios más altos y empeoramiento de la actividad de la enfermedad. Los investigadores especulan que esto podría deberse a varios factores, incluida la confianza en el proveedor, el acceso a la atención y el conocimiento de la terapia. Existen pocos datos sobre los tipos de interacciones que tienen los pacientes afroamericanos con sus proveedores de atención y tampoco se indagó lo suficiente sobre el tema para que estas mejoren. Sin embargo, los pacientes afroamericanos informan que el racismo es un factor en las interacciones hospitalarias. También hay evidencia de que los pacientes afroamericanos tienen muchas más probabilidades de someterse a una cirugía en estados con programas ampliados de Medicaid y cobertura de seguro.
Finalmente, existe una brecha significativa en el estudio de pacientes afroamericanos en ensayos controlados aleatorios (ECA) o la participación en estudios que pueden determinar la efectividad de ciertos tratamientos para la artritis. Para modificar este control, muchos investigadores usan historiales de salud electrónicos (HSE) para estudiar los resultados de los pacientes afroamericanos con diversos medicamentos y tratamientos. Aún así, los investigadores expresan una necesidad urgente de tener una representación más diversa en los ensayos clínicos para estudiar mejor la eficacia de los medicamentos. -ROBYN ABREE
Los pacientes de reumatología minoritarios sufren más complicaciones por el COVID-19
En un estudio, los investigadores encontraron que a los pacientes con enfermedades reumáticas pertenecientes a minorías raciales y étnicas que se les diagnosticó COVID-19 les fue peor que a las personas blancas, indicó Milena Gianfrancesco, PhD, profesora asistente adjunta en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco. Mediante el registro global de reumatología de COVID-19, los investigadores identificaron a 694 blancos, afroamericanos, latinos y otras personas con enfermedad reumática que se las había diagnosticado con COVID-19 en los EE. UU. Descubrieron que los pacientes afroamericanos tenían 2.7 más probabilidades y los pacientes latinos tenían 1.98 más probabilidades que los pacientes blancos de ser hospitalizados por COVID-19. Los pacientes afroamericanos y latinos también tenían tres veces más probabilidades que los blancos de estar conectados a un respirador, aunque no se encontraron diferencias en cuanto a la mortalidad. Estas disparidades pueden deberse a las diferencias en el acceso a las pruebas y la atención, o a los entornos domésticos y laborales que los exponen a mayores riesgos de padecer COVID-19, señaló Gianfrancesco, y las disparidades del COVID-19 probablemente “reflejen disparidades de salud subyacentes preexistentes."
Los reumatólogos y las políticas públicas pueden ayudar a cerrar la brecha, agregó, defendiendo la recopilación rutinaria de datos raciales y étnicos para que la investigación muestre las disparidades; creando materiales educativos en varios idiomas sobre el COVID-19 y las precauciones recomendadas; y fomentando las pruebas entre los grupos de alto riesgo. recomendadas; y fomentando las pruebas entre los grupos de alto riesgo. "Los reumatólogos y otros médicos también pueden desempeñar un papel importante en generar confianza con sus pacientes y promover la vacunación una vez que esté disponible", expresó. -JILL TYRER
Riesgo cardiovascular más alto en pacientes afroamericanos con lupus
Un estudio de personas con lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) en los EE. UU. encontró que los pacientes afroamericanos tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular y un riesgo 24 veces mayor de sufrir cardiopatía isquémica que los pacientes que no son afroamericanos (La cardiopatía isquémica, también llamada cardiopatía coronaria, es una enfermedad en la que el corazón no recibe suficiente sangre ni oxígeno).
En el estudio también se encontró que el accidente cerebrovascular generalmente ocurría dentro del segundo año del diagnóstico, mientras que la cardiopatía isquémica se presentaba en el año 14, indicó el autor principal Shivani Garg, MD, profesor asistente de Medicina de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin.
Los investigadores también encontraron factores predictivos: aquellas personas con una erupción cutánea discoide en el momento del diagnóstico tenían un riesgo cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular, mientras que aquellas con trastorno renal en el momento del diagnóstico tenían un riesgo dos veces mayor de enfermedad cardíaca.
"Nuestro estudio destaca la necesidad de una atención preventiva e intensiva de la CVD [cardiovascular] para reducir sus disparidades y mejorar los resultados en el lupus, específicamente en pacientes con un diagnóstico reciente de lupus", indicó el Dr. Garg. -JILL TYRER
Capacitación de los pacientes para la obtención de mejores resultados
En la conferencia magistralde la Association of Rheumatology Professionals (ARP), la defensora de pacientes Jen Horonjeff, PhD, fundadora y directora ejecutiva de Savvy Cooperative, una organización que se centra en la participación del paciente, enfatizó el papel fundamental que desempeñan los reumatólogos y los proveedores de atención médica en los resultados de los pacientes.
Horonjeff, a quien se le diagnosticó artritis idiopática juvenil (AIJ) cuando era un bebé y quien tiene muchas otras enfermedades reumáticas, aconsejó a los proveedores que "se detengan y hagan todo lo necesario para comprender lo que es importante para los pacientes desde el principio".
"La participación del paciente no es un sustantivo, es un verbo". - Jen Horonjeff
No fue hasta su adolescencia cuando tuvo la oportunidad de conocer a otros niños con artritis en una conferencia sobre artritis juvenil de la Arthritis Foundation, una experiencia que manifestó haberle cambiado la vida. Le da crédito a su reumatólogo, quien la animó a ser voluntaria y conocer a otros adolescentes con enfermedades similares.
"Despertó algo dentro de mí que ni siquiera sabía que existía. Encontré un propósito," afirmó Horonjeff.
En su presentación, habló sobre cómo la artritis afecta a toda la familia del paciente. Compartió sus experiencias de vivir con AIJ y cómo esas experiencias dieron forma a su carrera, al ayudar a conectar a los pacientes con aquellas personas que están en la industria de la atención médica. Brindó un resumen de las lecciones para los asistentes, poniendo el foco en el tema principal de centrarse más en el paciente, enfatizando la necesidad en la investigación y la industria de diversas voces de pacientes y capacitando a los pacientes para que tomen medidas para controlar sus enfermedades.
"La participación del paciente no es un sustantivo, es un verbo," señalaron los proveedores. "Comienza por usted. Tiene el poder de cambiar la trayectoria de un paciente." -REBECCA GILLETT
El embarazo puede ser seguro con enfermedad pulmonar
Históricamente, a las mujeres que viven con enfermedad pulmonar intersticial relacionada con autoinmunidad se les ha aconsejado que eviten el embarazo o incluso que lo interrumpan debido a los riesgos de muerte y malos resultados. Pero cuando Megan Clowse, MD, profesora asociada de Medicina, División de Reumatología e Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad Duke, y reumatóloga reproductiva líder, comenzó a profundizar en la investigación, encontró solo cuatro estudios pequeños basados en datos de hace décadas.
El Dr. Clowse y sus colegas extrajeron 20 años de datos de los registros médicos electrónicos del sistema de Duke Health de pacientes embarazadas con enfermedad pulmonar intersticial (EPI). (EPI, que puede ocurrir en personas con enfermedades autoinmunes como sarcoidosis, lupus, esclerodermia y artritis reumatoide, implica inflamación y cicatrización del tejido pulmonar, lo que puede provocar una dificultad respiratoria grave.) De 67 pacientes que tuvieron 94 embarazos, siete embarazos fueron en mujeres con EPI grave y 16 en mujeres con EPI moderada a grave. La mayoría del resto fueron casos leves.
Un descubrimiento preocupante fue que, en siete casos, las mujeres embarazadas estaban tomando micofenolato, que se sabe que causa abortos espontáneos y defectos congénitos importantes, en el momento de la concepción, explicó el Dr. Clowse.
Ninguna de las mujeres murió, pero aquellas con EPI grave tuvieron peores resultados, incluidas dos mujeres que requirieron el ingreso en la UCI. Las pacientes requirieron oxígeno durante ocho de los partos. En el 70% de los embarazos, los bebés nacieron vivos. Aquellas mujeres embarazadas con enfermedad grave tenían más probabilidades de tener pérdidas o partos prematuros o de que sus bebés nacieran muertos. "Sin embargo, vale la pena señalar que varias de estas mujeres se fueron a casa con un bebé bastante sano", señaló la Dra. Clowse.
"En el caso de las mujeres que tenían una enfermedad pulmonar normal a moderada, realmente tuvieron resultados notablemente buenos, bastante similares a los de la población general”, agregó. "Realmente creo que es hora de repensar nuestro enfoque sobre la enfermedad pulmonar intersticial y el embarazo. Parece que muchas de estas mujeres pueden tener embarazos seguros".
Para asegurarnos de que los embarazos sigan su curso normal, recomienda atención terciaria junto con atención obstétrica y primaria. Además, durante el embarazo se debe evaluar la gravedad de la enfermedad pulmonar y cardíaca, tratar de forma intensiva la inflamación y la enfermedad reumática y realizar controles periódicos. Estos monitoreos también deben realizarse después del parto.
La Dra. Clowse descubrió que los pacientes a menudo no preguntan de manera proactiva sobre la planificación del embarazo, expresó, por lo que plantea el tema para asegurarse de que conozcan los riesgos. -JILL TYRER
Telemedicina en el cuidado de la artritis
Gracias a la pandemia de COVID-19, la telemedicina está tomando protagonismo. Lo que había sido principalmente acceso a la atención para muchos en áreas rurales se convirtió rápidamente en una necesidad médica para todos a medida que se establecieron los decretos de aislamiento. Como resultado, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. redujo las restricciones sobre cómo y cuándo los seguros médicos privados y gubernamentales cubren la telemedicina, incluidos los requisitos de la HIPAA y el acceso limitado. Casi todo el mundo utiliza ahora algún tipo de telemedicina. El viernes, dos sesiones sobre telemedicina se centraron en la atención virtual del tratamiento de la artritis y examinaron su pasado, presente y futuro.
Los expertos en ambas sesiones coinciden en que, en la mayoría de los casos, la telemedicina es útil y llegó para quedarse. Y los objetivos son claros: la telemedicina debe proteger a los pacientes de la exposición a infecciones y mejorar su acceso, señaló Aruni Jayatilleke, MD, profesora asociada de la Escuela de Medicina Lewis Katz de la Universidad del Temple. Revisar las prácticas y los datos de la telemedicina, al tener estudios más profundos, es clave para su uso óptimo, señala.
Los expertos en ambas sesiones también están de acuerdo en que los resultados informados por los pacientes son fundamentales para el futuro de la telemedicina, que está demostrando ser más eficaz para ciertos tipos de enfermedades. "Resulta que la gota es una excelente oportunidad para usar la telemedicina", afirma la Dra. Jayatilleke. Citó un estudio llevado a cabo en Singapur en junio de 2020 que mostró que los pacientes con gota que usaron telemedicina para visitas de rutina en comparación con aquellos que tenían visitas limitadas en persona lograron niveles de ácido úrico objetivo más de cuatro meses antes. Y el 15% de los pacientes que tuvieron visitas en persona sufrieron brotes que requirieron hospitalización en comparación con el grupo de telemedicina que no tuvo pacientes hospitalizados. "Esta fue una excelente muestra de cómo la telemedicina podría mejorar la atención", expresó la Dra. Jayatilleke. Un estudio similar en pacientes con artritis reumatoide mostró que la telemedicina y los pacientes presenciales tuvieron aproximadamente el mismo resultado, agregó.
Telerreumatología: cómo la cambió el COVID-19 y qué nos espera en el futuroEn otra sesión sobre telesalud, Chris Phillips, MD, presidente del subcomité de Seguros del ACR y miembro del Grupo de Trabajo de Defensa y Práctica contra el COVID-19 del ACR, analizó el uso de la telemedicina durante y después de la pandemia y su impacto en la atención virtual. Si bien el uso de la telemedicina aumentó, las grandes preguntas son: cómo se brindará, qué permitirán los reguladores y qué cobertura cubrirá el seguro una vez que termine la pandemia, expresó el Dr. Phillips. Si bien el HHS flexibilizó muchas regulaciones, es posible que algunas barreras legislativas y financieras no perduren una vez que termine, indicó el Dr. Phillips. "Creemos que es probable que la capacidad de seguir atendiendo pacientes desde su hogar y la eliminación de las restricciones rurales se mantengan, pero no es seguro", agregó. "Hay muchas dudas sobre si el problema de la plataforma compatible con HIPAA continuará y qué sucederá con las consultas 'solo con audio' y con [los proveedores de atención médica] que practican a través de las fronteras estatales".
Christine Peoples, MD, directora del programa de telerreumatología y profesora asistente clínica de Medicina, División de Reumatología e Inmunología Clínica de la Universidad de Pittsburgh, habló sobre el pasado, el presente y el futuro de la telemedicina. Según la Dra. Peoples, la medicina a distancia se remonta a la Edad Media, cuando la información sobre la peste bubónica se transmitía por toda Europa a través de hogueras. La telemedicina, tal como la conocemos hoy, existe desde la década de 1960, y se ha convertido en una herramienta de alta tecnología utilizada en el tratamiento de enfermedades complejas. Entre las 10 principales especialidades que utilizan la telemedicina, la reumatología ocupa el segundo lugar, indicó la Dra. Peoples. Su mayor limitación es el examen físico, pero la necesidad de esta herramienta ahora es más importante que nunca. -BRYAN D. VARGO
El gran debate: los inhibidores de la cinasa Jano (JAK) vs. los inhibidores del FNT
Cuando los pacientes con artritis reumatoide (AR) no responden al metotrexato, las pautas actuales del ACR recomiendan cambiar a un medicamento inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT), como adalimumab (Humira). Sin embargo, algunos médicos piensan que estos pacientes podrían beneficiarse más con un inhibidor de la cinasa Jano (JAK) como el tofacitinib (Xeljanz).Vibeke Strand, MD, consultora biofarmacéutica y profesora clínica adjunta en la División de Reumatología/Inmunología de la Universidad de Stanford, abordó este debate junto con Michael Weinblatt, MD, reumatólogo en Brigham and Women's Hospital y profesor de Medicina en la Escuela de Medicina Harvard, donde la Dra. Strand argumentó a favor de los JAK y el Dr. Weinblatt en contra. Esto es lo que dijeron:
Ventajas del inhibidor de la cinasa Jano (JAK):
- Es más práctico porque es un comprimido, no una inyección o infusión
- Actúa rápidamente, aliviando el dolor en dos o tres días y mejora otros síntomas en unas pocas semanas
- Los beneficios duran hasta seis meses o más
- Hay más probabilidades de remisión
- En ensayos, funcionó tan bien o mejor que la mayoría de los inhibidores del FNT más metotrexato
Desventajas del inhibidor de la cinasa Jano (JAK):
- Solo existe un historial de ocho años, por lo que se desconocen los efectos colaterales a largo plazo
- No se puede utilizar durante el embarazo o la lactancia
- Alto riesgo de sufrir infecciones, incluido el herpes zóster (culebrilla)
- Incluye un recuadro negro con una advertencia que indica que puede sufrir coágulos de sangre en los pulmones y las venas
- Si la dosis se reduce o el medicamento se interrumpe, puede sufrir un brote
- Requiere control de laboratorio en el caso de infecciones graves y cáncer
- Es muy costoso
Ventajas del inhibidor de FNT:
- Historial de veintidós años, donde se incluyen muchos efectos colaterales bien conocidos
- Potencialmente seguro durante el embarazo y la lactancia
- Se puede reducir la dosis sin perder la eficacia
- Muchas menos infecciones por herpes zóster que por los inhibidores de la cinasa Jano y menos hospitalizaciones por otras infecciones graves
- Mucho menos riesgo de sufrir coágulos de sangre
Desventajas del inhibidor del FNT:
- Trabaja más lento que los inhibidores de JAK; puede tardar semanas o meses notar una mejoría
- Se inyecta o se administra por infusión
- Es menos probable que los pacientes alcancen a remisión
- Riesgo de infecciones graves y cáncer de piel
- Muy costoso
Ambos médicos acordaron que todas las ventajas y desventajas deben analizarse completamente con los pacientes, quienes deben tener la última palabra en su elección de tratamiento. Una pequeña encuesta de reumatólogos encontró que alrededor de dos tercios de los pacientes a los que no les resulta efectivo el metotrexato se mostrarían reacios a cambiar a un inhibidor de JAK en lugar de un inhibidor del FNT. -LINDA RATH
Disparidades raciales en reumatología: AR, OA y artroplastia
Los estudios encuentran que factores como la raza y el nivel socioeconómico desempeñan un papel importante en la determinación de los resultados de la enfermedad en pacientes con AR o artrosis (OA). La raza también es un importante indicador de los resultados y la utilización de la artroplastia total de rodilla (ATR) y la artroplastia total de cadera (ATC) en los pacientes con OA en los EE.UU. Aunque los afroamericanos reportan más dolor y disminución de la función en la artrosis de rodilla que los blancos, es más probable que retrasen la atención, tengan una enfermedad más grave y menos probabilidad de someterse a una ATR O ATC.
Ser afroamericano también se asocia con peores resultados después de la cirugía de reemplazo de rodilla, incluido un mayor riesgo de complicaciones, infección y necesidad de someterse a un procedimiento de revisión. Si bien la pobreza también está relacionada con el empeoramiento de los resultados de los procedimientos, los blancos en situación de pobreza tienden a tener mejores resultados que los afroamericanos del mismo nivel socioeconómico. Para el control de la artrosis de rodilla, los pacientes afroamericanos también tienen menos probabilidades de buscar terapias complementarias, pero es más probable que usen y encuentren útiles las estrategias de afrontamiento como la oración.
Los pacientes afroamericanos con AR también experimentan retrasos en la búsqueda de una atención y es menos probable que busquen una terapia intensiva para el control de la enfermedad, incluido el uso de medicamentos biológicos. La atención intensiva es importante para el control temprano de la enfermedad, y los retrasos se asocian con peor dolor, marcadores inflamatorios más altos y empeoramiento de la actividad de la enfermedad. Los investigadores especulan que esto podría deberse a varios factores, incluida la confianza en el proveedor, el acceso a la atención y el conocimiento de la terapia. Existen pocos datos sobre los tipos de interacciones que tienen los pacientes afroamericanos con sus proveedores de atención y tampoco se indagó lo suficiente sobre el tema para que estas mejoren. Sin embargo, los pacientes afroamericanos informan que el racismo es un factor en las interacciones hospitalarias. También hay evidencia de que los pacientes afroamericanos tienen muchas más probabilidades de someterse a una cirugía en estados con programas ampliados de Medicaid y cobertura de seguro.
Finalmente, existe una brecha significativa en el estudio de pacientes afroamericanos en ensayos controlados aleatorios (ECA) o la participación en estudios que pueden determinar la efectividad de ciertos tratamientos para la artritis. Para modificar este control, muchos investigadores usan historiales de salud electrónicos (HSE) para estudiar los resultados de los pacientes afroamericanos con diversos medicamentos y tratamientos. Aún así, los investigadores expresan una necesidad urgente de tener una representación más diversa en los ensayos clínicos para estudiar mejor la eficacia de los medicamentos. -ROBYN ABREE