Aspectos destacados del ACR de 2020: Dr. Anthony Fauci, pautas para la gota, artrosis y promoción de la actividad física
El tercer día de la reunión anual del American College of Rheumatology continuó el sábado con sesiones sobre productos biológicos, tratamientos para la artrosis, osteoporosis y más, y lo más destacado fue una conferencia sobre COVID-19 a cargo de Anthony Fauci, MD, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y asesor principal sobre COVID-19.
Dr. Anthony Fauci sobre los antecedentes y el estado actual del COVID-19
El Dr. Fauci describió los antecedentes y abordó los desafíos científicos y de salud pública del SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus que causa el COVID-19, y la pandemia en los EE. UU. y en todo el mundo. Estos son algunos aspectos destacados de su conferencia pregrabada:
"Tenemos experiencia con los coronavirus desde hace varias décadas," señaló Dr. Fauci. "Aquí estamos ahora con una pandemia global de proporciones históricas que no hemos visto en los últimos 102 años, desde el ahora icónico brote pandémico de 1918."
A nivel mundial, actualmente hay 48.1 millones de casos de COVID-19 y el virus es responsable de 1.2 millones de muertes.
"En los Estados Unidos, fuimos los más afectados de todo el mundo, con cerca de 10 millones de casos y más de 230,000 muertes", señaló el Dr. Fauci. El 4 de noviembre, Estados Unidos alcanzó un nuevo pico máximo de 100,000 casos en un solo día.
Después de que gran parte de Europa cerró, los casos disminuyeron y volvieron a una línea de base relativamente baja. Después del cierre de los EE. UU., los casos disminuyeron, pero nunca volvieron a una línea de base baja. Los casos en los EE. UU. aumentaron después de la reapertura, disminuyeron nuevamente y ahora están aumentando constantemente. Los casos en Europa han aumentado constantemente desde la reapertura. El Dr. Fauci señaló diferencias significativas en el grado en que EE. UU. cerró en comparación con Europa.
"Si esas cinco medidas de salud pública se cumplieran universal y consistentemente en todo el país, está claro a partir de nuestra experiencia previa con otras naciones e incluso regiones en nuestro propio país, que no tendríamos el grado de aumento de casos que estamos viendo actualmente, expresó el Dr. Fauci.
El Dr. Fauci espera que haya una vacuna disponible en unos meses". El gobierno de los Estados Unidos realizó importantes inversiones en el desarrollo y la facilitación de las pruebas de seis [vacunas] candidatas entre las 11 [vacunas] candidatas que se están probando en todo el mundo", señaló. Cinco están en el ensayo de fase 3, incluidos dos ensayos que están muy avanzados. Es "cautelosamente optimista de que tendremos una vacuna segura y efectiva para fines de este año calendario que podremos implementar temprano en personas con un alto nivel de riesgo," afirmó, "que podremos dar dosis de vacunas a partir de 2021 y hasta los primeros meses de ese año".-BRYAN VARGO
Productos biológicos antes y ahora
Gerd Burmester, MD, profesor de Medicina en el Departamento de Reumatología e Inmunología Clínica del Hospital Universitario Charité en Berlin, analizó la evolución de los productos biológicos, comenzando con el desarrollo de la antitoxina diftérica hace más de un siglo. Esta terapia con anticuerpos abrió la puerta a los anticuerpos monoclonales que se usan hoy en día para tratar la artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades autoinmunes.
El Dr. Burmester también explicó las historias que hay detrás de los productos biológicos individuales. Los primeros, como el infliximab, utilizan una combinación de proteínas de ratón y humanas. Los medicamentos posteriores, como el adalimumab (Humira), son completamente humanos. Los objetivos de los medicamentos para la artritis también están cambiando, del factor de necrosis tumoral (FNT) a la interleucina-6 (IL-6) e IL-17. Algunos, incluido el inhibidor de IL-6 sarilumab (Kevzara) se están probando para su uso en pacientes con COVID-19 Un defensor acérrimo de los productos biológicos comprobados cree que deberían usarse antes que los medicamentos orales más nuevos como los inhibidores de la cinasa Jano.
Aunque el Dr. Burmester ve un gran progreso en el tratamiento de enfermedades autoinmunes con productos biológicos, le sorprende que los biosimilares no hayan tenido más avances en los EE. UU. Los biosimilares son medicamentos aprobados por la FDA que son similares a los productos biológicos ya aprobados. Son ampliamente utilizados en toda Europa, donde han abaratado los costos de tratamiento. A medida que los biosimilares obtengan una aceptación aún mayor, se espera que los costos bajen aún más.
Hasta ahora, se aprobaron 14 productos biológicos en los EE. UU. para tratar enfermedades inflamatorias, pero solo hay tres biosimilares que los médicos pueden recetar. El resto está atascado en los tribunales con impugnaciones de patentes de compañías farmacéuticas y acuerdos legales. Esos biosimilares que están en el mercado en los EE. UU. tuvieron una recepción inesperadamente tibia tanto por parte de los proveedores como de los pacientes, expresó. El Dr. Burmester enfatizó que una mayor aceptación de los biosimilares podría reducir los costos de los medicamentos y ayudar a que más pacientes reciban tratamiento. -LINDA RATH
Los hombres necesitan pruebas de detección de osteoporosis
Si bien la detección y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres a medida que envejecen son comunes y ampliamente aceptados, para los hombres es una batalla más difícil, - incluso después de haber sufrido una fractura ósea debido a la osteoporosis, afirmó el reumatólogo Jeffrey Curtis, MD, profesor de Medicina en la Universidad de Alabama en Birmingham. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que sufren estas fracturas son hombres, y la evidencia sugiere que experimentan peores resultados. Las fracturas también pueden contribuir a empeorar las comorbilidades.
El Dr. Curtis y sus colegas estudiaron a hombres de 65 años o más que tenían una "fractura por fragilidad". De los 9,876 pacientes, a menos del 6% se le había realizado una prueba de densidad mineral ósea en los dos años anteriores a la fractura, aunque el 63% se había realizado un historial de trastornos musculoesqueléticos y el 48% había usado opioides (lo que aumenta el riesgo) en el año anterior. Alrededor del 93% de los pacientes no tenía diagnóstico de osteoporosis ni tratamiento para esta enfermedad antes de la fractura, al 2.8% se lo diagnosticó, pero no se lo trató, al 2.3% se lo trató, pero no se lo diagnosticó y solo al 2.1% se lo diagnosticó y se lo trató.
"Hay un alto nivel de subdiagnóstico y subtratamiento de la osteoporosis, incluso en los grupos de mayor riesgo de hombres con comorbilidades asociadas con caídas".
Una barrera importante es que las políticas y las pautas para la detección para las mujeres, no existen para los hombres, y las compañías de seguros no cubren las pruebas de detección para hombres como lo hacen para las mujeres. Además, es posible que no reembolsen los altos costos de los análisis de DXA (usados para medir la densidad mineral ósea).
"Los médicos no los tienen en cuenta ni los evalúan adecuadamente. Apenas reciben tratamiento, incluso si se fracturan", señaló el Dr. Curtis. "Debido a que la osteoporosis es silenciosa y las personas generalmente no tienen síntomas en ausencia de una fractura, los pacientes no acuden a los consultorios médicos para pedir que se les haga la prueba de detección.
"Incluso si se fracturan, es posible que no sepan lo suficiente como para preguntar cómo prevenir la próxima fractura", agrega. "Desde la perspectiva del paciente, puede sentir que el cirujano ortopédico hizo un gran trabajo al reparar el hueso fracturado, pero nadie menciona que hay medicamentos que podrían ayudarlo a evitar una futura fractura".-JILL TYRER
Metotrexato para la artrosis
La inflamación juega un papel fundamental en los síntomas de la artrosis (OA), pero no hay ningún medicamento que específico para tratar la inflamación relacionada con la OA. Si bien las pautas no recomiendan el uso de metotrexato (un medicamento comúnmente utilizado para tratar las formas inflamatorias de la artritis) para la OA, parece haber alguna evidencia para su uso, indicó Biswadip Ghosh, MD, profesor asociado de reumatología en el Instituto de Educación e Investigación Médica de Posgrado en Kolkata, India.
Para averiguar si el metotrexato aliviaría la artrosis de rodilla, el Dr. y sus colegas identificaron pacientes con artrosis de rodilla y los evaluaron para ver si sus marcadores de inflamación, PCR o ISE, eran elevados. (También evaluaron a los pacientes para asegurarse de que no tuvieran formas inflamatorias de artritis.)
De los pacientes que completaron el estudio, 59 que solo tenían inflamación local (sin PCR ni ISE elevados) recibieron glucosamina como placebo, y 78 que tenían marcadores elevados de inflamación recibieron metotrexato. Después de tres meses, el grupo que tomó metotrexato mostró mejoras estadísticamente significativas no solo en los marcadores de inflamación, sino también en los síntomas, incluidos el dolor, la rigidez y la función, mientras que el grupo que tomó placebo no mostró mejoras significativas.
El Dr. Ghosh concluyó que el metotrexato puede ser una opción de tratamiento para pacientes con OA de rodilla con inflamación, especialmente aquellos que no han obtenido una respuesta adecuada con otras terapias antiinflamatorias.
¿Las inyecciones de esteroides empeoran la OA?
Un estudio del año pasado que recibió mucha atención descubrió que las inyecciones de corticoesteroides (esteroides) en las articulaciones pueden triplicar el daño articular, lo que genera alarmas tanto en los médicos como en los pacientes. Pero, aunque los autores tuvieron en cuenta una serie de factores asociados con el empeoramiento de la artrosis (OA), una limitación del estudio fue que no compararon las inyecciones de esteroides con un tipo diferente de inyección articular: ácido hialurónico o viscosuplementación, que no está asociado con la pérdida de cartílago, expresó Justin Bucci, MD, profesor asistente de Medicina en la Universidad de Boston.
Para determinar si las inyecciones de corticoesteroide se asocian con una mayor evolución de la artrosis de rodilla, el Dr. y sus colegas analizaron los datos de dos estudios de pacientes con artrosis de rodilla que habían recibido inyecciones de esteroides o ácido hialurónico. Al comparar las radiografías antes de la primera inyección informada y desde el momento del reemplazo de rodilla, observaron las tasas de deterioro en 647 rodillas que recibieron inyección de esteroides y en 145 que recibieron ácido hialurónico. Los resultados mostraron tasas similares de evolución de la OA entre los dos grupos.
El Dr. Bucci concluye que el aumento del daño por OA en el estudio anterior no se debió a las inyecciones de corticoesteroide, sino a una OA más grave en quienes recibieron inyecciones de cualquier tipo.
Si bien se necesita más investigación para confirmar los resultados y obtener más información sobre las diferentes inyecciones, señaló: "Creo que podemos brindar cierta seguridad a los pacientes y a los médicos que tratan la OA de que las inyecciones de corticoesteroides no empeoran esta enfermedad. A los pacientes con OA de moderada a grave que no responden a las medidas conservadoras, se les deben ofrecer inyecciones de cortisona".-JILL TYRER
Promoción de la actividad física y sus beneficios
Patricia Katz, PhD, profesora de Medicina y políticas de salud en la Universidad de California en San Francisco, compartió sus ideas y 25 años de experiencia en investigación de reumatología sobre la evidencia estadísticamente significativa de los efectos de la actividad física en la artritis.
"La buena noticia es que, desde hace bastante tiempo, sabemos que el ejercicio es seguro y recomendado para las personas con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas", indica Katz. Citó un estudio histórico de 1989 realizado por Marian Minor, PhD, que mostró que el ejercicio aeróbico redujo la cantidad de articulaciones sensibles y mejoró significativamente el funcionamiento en las personas con artritis, estableciendo así que el ejercicio es seguro y útil para los pacientes con artritis. (En 2000, Minor recibió el premio Humanitario del Año de la Arthritis Foundation.)
En un estudio más reciente sobre el entrenamiento en intervalos de alta intensidad para pacientes con artritis reumatoide (AR), "informaron algunos resultados bastante impresionantes, con disminuciones significativas en la actividad de la enfermedad y en la inflamación de las articulaciones y también notificaron mejoras en la función física", indicó Katz.
Detalló el impacto que la actividad física puede tener en los síntomas, desde reducir el dolor y la fatiga hasta mejorar los síntomas de depresión y la función cognitiva. También analizó los posibles obstáculos que pueden enfrentar las personas con enfermedades reumáticas a la hora de hacer actividad física y enfatizó la falta de educación.
"La razón más importante por la que las personas con enfermedades reumáticas no hacen ejercicio es que no reciben el mensaje de que la actividad física es buena para ellos, que es beneficiosa para su enfermedad", explicó Katz. "No reciben ese mensaje de sus médicos ni de otros proveedores de atención médica". -BRYAN D. VARGO
Disminución gradual del metotrexato durante la remisión
Los pacientes con enfermedades crónicas se cansan de tener que tomar muchos medicamentos durante un largo tiempo, no solo por los efectos colaterales y las molestias, sino también por el costo. La carga que conllevan los medicamentos puede hacer que algunas personas dejen de tomarlos según lo prescrito, lo que puede poner en riesgo su salud.
Aunque las pautas para controlar la AR recomiendan reducir gradualmente los medicamentos si es posible, no está claro cómo hacerlo. Entonces, en un estudio reciente, el reumatólogo Jeffrey Curtis, MD, profesor de Medicina en la División de Inmunología Clínica y Reumatología de la Universidad de Alabama en Birmingham, observó a pacientes con AR que estaban en remisión mientras tomaban el medicamento biológico etanercept y metotrexato para averiguar si podían reducir o eliminar uno u otro medicamento de manera segura.
Se determinó que las personas estaban en remisión si tanto ellas como sus médicos estaban de acuerdo en que su enfermedad estuvo bien controlada durante al menos seis meses, que tenían pocas inflamaciones o articulaciones sensibles, que les iba bien en general y que sus niveles de proteína C reactiva (PCR, un marcador de inflamación) eran bajos. Los investigadores aleatorizaron a 253 de estos pacientes para recibir etanercept solo, metotrexato solo o continuar con la combinación. El noventa por ciento completó el estudio.
Si bien proporciones similares de participantes con etanercept solo y con terapia combinada mantuvieron la remisión (49.5% y 52.9%, respectivamente), a los que recibieron etanercept no les fue tan bien, ya que solo el 28.7% mantuvo la remisión. Además, los que no lograron la remisión con metotrexato lo hicieron antes, alrededor de tres a seis meses, que los que solo recibieron etanercept, alrededor de seis meses. Los que recibieron "terapia de rescate" pudieron lograr la remisión nuevamente al final del estudio de un año.
"La implicación aquí es que probablemente si ambos tratamientos le dan resultado, puede continuar con etanercept, suspender el metotrexato, y a mayoría de esas personas también tendrán éxito, señaló el Dr. Curtis. "Como médico, el riesgo de probar esto es bastante bajo porque la probabilidad de que pueda volver a donde estaba antes es bastante buena".-JILL TYRER
Más evidencia sobre las pautas para la gota
La gota es una forma dolorosa de artritis inflamatoria que afecta a más de 8 millones de estadounidenses, y es una enfermedad que tratan los médicos de diferentes especialidades, pero no todos lo hacen de la misma manera. La gota se produce cuando los niveles de ácido úrico se acumulan en la sangre, lo que puede formar cristales en forma de aguja en las articulaciones (a menudo en el dedo gordo del pie) que provocan dolor agudo e hinchazón. Los pacientes a menudo terminan en la sala de emergencias con un brote de gota y, luego, con su médico de atención primaria en lugar de con un reumatólogo, y sus pautas de tratamiento difieren.
El ACR (que actualizó su guía de tratamiento a principios de este año) recomienda un tratamiento a largo plazo con un medicamento que reduce el ácido úrico, como el alopurinol, y con una meta: ajustar los niveles de medicación hasta que el paciente alcance el nivel objetivo de ácido úrico en la sangre. Pero otras organizaciones de profesionales médicos, como el Colegio Americano de Médicos, no están de acuerdo con el enfoque de tratamiento con una meta o que los medicamentos para reducir el ácido úrico deban usarse a largo plazo, pero citaron evidencia insuficiente.
Robert Terkeltaub, MD, profesor de Medicina en la Universidad de California, San Diego, jefe de Reumatología en el Centro Médico de Veteranos de San Diego y un destacado experto en gota, trató de aportar más evidencia en la mesa durante una sesión llevada a cabo el sábado. Al citar varios estudios publicados en los últimos años, presentó evidencia de que la terapia para reducir el ácido úrico reduce los brotes de gota y la inflamación en la articulación; que el alopurinol y la colchicina (otro medicamento común para la gota) reducen los niveles de ácido úrico y los brotes (en comparación con el tratamiento estándar de atención primaria); y que el tratamiento con una meta mejora los depósitos de cristales y limita la erosión articular.
Quedan preguntas sobre cómo tratar la gota en pacientes con comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares o renales. Pero la evidencia muestra que las pautas del ACR sobre la terapia para reducir el ácido úrico son sólidas y los datos de ensayos más recientes las respaldan para "resultados de gota clínicamente significativos", indicó. -JILL TYRER
Dr. Anthony Fauci sobre los antecedentes y el estado actual del COVID-19
El Dr. Fauci describió los antecedentes y abordó los desafíos científicos y de salud pública del SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus que causa el COVID-19, y la pandemia en los EE. UU. y en todo el mundo. Estos son algunos aspectos destacados de su conferencia pregrabada:
"Tenemos experiencia con los coronavirus desde hace varias décadas," señaló Dr. Fauci. "Aquí estamos ahora con una pandemia global de proporciones históricas que no hemos visto en los últimos 102 años, desde el ahora icónico brote pandémico de 1918."
A nivel mundial, actualmente hay 48.1 millones de casos de COVID-19 y el virus es responsable de 1.2 millones de muertes.
"En los Estados Unidos, fuimos los más afectados de todo el mundo, con cerca de 10 millones de casos y más de 230,000 muertes", señaló el Dr. Fauci. El 4 de noviembre, Estados Unidos alcanzó un nuevo pico máximo de 100,000 casos en un solo día.
Después de que gran parte de Europa cerró, los casos disminuyeron y volvieron a una línea de base relativamente baja. Después del cierre de los EE. UU., los casos disminuyeron, pero nunca volvieron a una línea de base baja. Los casos en los EE. UU. aumentaron después de la reapertura, disminuyeron nuevamente y ahora están aumentando constantemente. Los casos en Europa han aumentado constantemente desde la reapertura. El Dr. Fauci señaló diferencias significativas en el grado en que EE. UU. cerró en comparación con Europa.
"Los fundamentos para prevenir la adquisición y transmisión del SARS-CoV-2 son cinco: uso universal de mascarillas; mantener una distancia física de al menos 6 pies; evitar las multitudes; elegir espacios abiertos en lugar de cerrados; lavado de manos frecuente," indicó el Dr. Fauci.
"Si esas cinco medidas de salud pública se cumplieran universal y consistentemente en todo el país, está claro a partir de nuestra experiencia previa con otras naciones e incluso regiones en nuestro propio país, que no tendríamos el grado de aumento de casos que estamos viendo actualmente, expresó el Dr. Fauci.
El Dr. Fauci espera que haya una vacuna disponible en unos meses". El gobierno de los Estados Unidos realizó importantes inversiones en el desarrollo y la facilitación de las pruebas de seis [vacunas] candidatas entre las 11 [vacunas] candidatas que se están probando en todo el mundo", señaló. Cinco están en el ensayo de fase 3, incluidos dos ensayos que están muy avanzados. Es "cautelosamente optimista de que tendremos una vacuna segura y efectiva para fines de este año calendario que podremos implementar temprano en personas con un alto nivel de riesgo," afirmó, "que podremos dar dosis de vacunas a partir de 2021 y hasta los primeros meses de ese año".-BRYAN VARGO
Productos biológicos antes y ahora
Gerd Burmester, MD, profesor de Medicina en el Departamento de Reumatología e Inmunología Clínica del Hospital Universitario Charité en Berlin, analizó la evolución de los productos biológicos, comenzando con el desarrollo de la antitoxina diftérica hace más de un siglo. Esta terapia con anticuerpos abrió la puerta a los anticuerpos monoclonales que se usan hoy en día para tratar la artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades autoinmunes.
El Dr. Burmester también explicó las historias que hay detrás de los productos biológicos individuales. Los primeros, como el infliximab, utilizan una combinación de proteínas de ratón y humanas. Los medicamentos posteriores, como el adalimumab (Humira), son completamente humanos. Los objetivos de los medicamentos para la artritis también están cambiando, del factor de necrosis tumoral (FNT) a la interleucina-6 (IL-6) e IL-17. Algunos, incluido el inhibidor de IL-6 sarilumab (Kevzara) se están probando para su uso en pacientes con COVID-19 Un defensor acérrimo de los productos biológicos comprobados cree que deberían usarse antes que los medicamentos orales más nuevos como los inhibidores de la cinasa Jano.
Aunque el Dr. Burmester ve un gran progreso en el tratamiento de enfermedades autoinmunes con productos biológicos, le sorprende que los biosimilares no hayan tenido más avances en los EE. UU. Los biosimilares son medicamentos aprobados por la FDA que son similares a los productos biológicos ya aprobados. Son ampliamente utilizados en toda Europa, donde han abaratado los costos de tratamiento. A medida que los biosimilares obtengan una aceptación aún mayor, se espera que los costos bajen aún más.
Hasta ahora, se aprobaron 14 productos biológicos en los EE. UU. para tratar enfermedades inflamatorias, pero solo hay tres biosimilares que los médicos pueden recetar. El resto está atascado en los tribunales con impugnaciones de patentes de compañías farmacéuticas y acuerdos legales. Esos biosimilares que están en el mercado en los EE. UU. tuvieron una recepción inesperadamente tibia tanto por parte de los proveedores como de los pacientes, expresó. El Dr. Burmester enfatizó que una mayor aceptación de los biosimilares podría reducir los costos de los medicamentos y ayudar a que más pacientes reciban tratamiento. -LINDA RATH
Los hombres necesitan pruebas de detección de osteoporosis
Si bien la detección y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres a medida que envejecen son comunes y ampliamente aceptados, para los hombres es una batalla más difícil, - incluso después de haber sufrido una fractura ósea debido a la osteoporosis, afirmó el reumatólogo Jeffrey Curtis, MD, profesor de Medicina en la Universidad de Alabama en Birmingham. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que sufren estas fracturas son hombres, y la evidencia sugiere que experimentan peores resultados. Las fracturas también pueden contribuir a empeorar las comorbilidades.
El Dr. Curtis y sus colegas estudiaron a hombres de 65 años o más que tenían una "fractura por fragilidad". De los 9,876 pacientes, a menos del 6% se le había realizado una prueba de densidad mineral ósea en los dos años anteriores a la fractura, aunque el 63% se había realizado un historial de trastornos musculoesqueléticos y el 48% había usado opioides (lo que aumenta el riesgo) en el año anterior. Alrededor del 93% de los pacientes no tenía diagnóstico de osteoporosis ni tratamiento para esta enfermedad antes de la fractura, al 2.8% se lo diagnosticó, pero no se lo trató, al 2.3% se lo trató, pero no se lo diagnosticó y solo al 2.1% se lo diagnosticó y se lo trató.
"En los EE. UU., los hombres están siendo ampliamente ignorados en lo que respecta a la osteoporosis", - Dr. Jeffrey Curtis.
"Hay un alto nivel de subdiagnóstico y subtratamiento de la osteoporosis, incluso en los grupos de mayor riesgo de hombres con comorbilidades asociadas con caídas".
Una barrera importante es que las políticas y las pautas para la detección para las mujeres, no existen para los hombres, y las compañías de seguros no cubren las pruebas de detección para hombres como lo hacen para las mujeres. Además, es posible que no reembolsen los altos costos de los análisis de DXA (usados para medir la densidad mineral ósea).
"Los médicos no los tienen en cuenta ni los evalúan adecuadamente. Apenas reciben tratamiento, incluso si se fracturan", señaló el Dr. Curtis. "Debido a que la osteoporosis es silenciosa y las personas generalmente no tienen síntomas en ausencia de una fractura, los pacientes no acuden a los consultorios médicos para pedir que se les haga la prueba de detección.
"Incluso si se fracturan, es posible que no sepan lo suficiente como para preguntar cómo prevenir la próxima fractura", agrega. "Desde la perspectiva del paciente, puede sentir que el cirujano ortopédico hizo un gran trabajo al reparar el hueso fracturado, pero nadie menciona que hay medicamentos que podrían ayudarlo a evitar una futura fractura".-JILL TYRER
Metotrexato para la artrosis
La inflamación juega un papel fundamental en los síntomas de la artrosis (OA), pero no hay ningún medicamento que específico para tratar la inflamación relacionada con la OA. Si bien las pautas no recomiendan el uso de metotrexato (un medicamento comúnmente utilizado para tratar las formas inflamatorias de la artritis) para la OA, parece haber alguna evidencia para su uso, indicó Biswadip Ghosh, MD, profesor asociado de reumatología en el Instituto de Educación e Investigación Médica de Posgrado en Kolkata, India.
Para averiguar si el metotrexato aliviaría la artrosis de rodilla, el Dr. y sus colegas identificaron pacientes con artrosis de rodilla y los evaluaron para ver si sus marcadores de inflamación, PCR o ISE, eran elevados. (También evaluaron a los pacientes para asegurarse de que no tuvieran formas inflamatorias de artritis.)
De los pacientes que completaron el estudio, 59 que solo tenían inflamación local (sin PCR ni ISE elevados) recibieron glucosamina como placebo, y 78 que tenían marcadores elevados de inflamación recibieron metotrexato. Después de tres meses, el grupo que tomó metotrexato mostró mejoras estadísticamente significativas no solo en los marcadores de inflamación, sino también en los síntomas, incluidos el dolor, la rigidez y la función, mientras que el grupo que tomó placebo no mostró mejoras significativas.
El Dr. Ghosh concluyó que el metotrexato puede ser una opción de tratamiento para pacientes con OA de rodilla con inflamación, especialmente aquellos que no han obtenido una respuesta adecuada con otras terapias antiinflamatorias.
¿Las inyecciones de esteroides empeoran la OA?
Un estudio del año pasado que recibió mucha atención descubrió que las inyecciones de corticoesteroides (esteroides) en las articulaciones pueden triplicar el daño articular, lo que genera alarmas tanto en los médicos como en los pacientes. Pero, aunque los autores tuvieron en cuenta una serie de factores asociados con el empeoramiento de la artrosis (OA), una limitación del estudio fue que no compararon las inyecciones de esteroides con un tipo diferente de inyección articular: ácido hialurónico o viscosuplementación, que no está asociado con la pérdida de cartílago, expresó Justin Bucci, MD, profesor asistente de Medicina en la Universidad de Boston.
Para determinar si las inyecciones de corticoesteroide se asocian con una mayor evolución de la artrosis de rodilla, el Dr. y sus colegas analizaron los datos de dos estudios de pacientes con artrosis de rodilla que habían recibido inyecciones de esteroides o ácido hialurónico. Al comparar las radiografías antes de la primera inyección informada y desde el momento del reemplazo de rodilla, observaron las tasas de deterioro en 647 rodillas que recibieron inyección de esteroides y en 145 que recibieron ácido hialurónico. Los resultados mostraron tasas similares de evolución de la OA entre los dos grupos.
El Dr. Bucci concluye que el aumento del daño por OA en el estudio anterior no se debió a las inyecciones de corticoesteroide, sino a una OA más grave en quienes recibieron inyecciones de cualquier tipo.
Si bien se necesita más investigación para confirmar los resultados y obtener más información sobre las diferentes inyecciones, señaló: "Creo que podemos brindar cierta seguridad a los pacientes y a los médicos que tratan la OA de que las inyecciones de corticoesteroides no empeoran esta enfermedad. A los pacientes con OA de moderada a grave que no responden a las medidas conservadoras, se les deben ofrecer inyecciones de cortisona".-JILL TYRER
Promoción de la actividad física y sus beneficios
Patricia Katz, PhD, profesora de Medicina y políticas de salud en la Universidad de California en San Francisco, compartió sus ideas y 25 años de experiencia en investigación de reumatología sobre la evidencia estadísticamente significativa de los efectos de la actividad física en la artritis.
"La buena noticia es que, desde hace bastante tiempo, sabemos que el ejercicio es seguro y recomendado para las personas con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas", indica Katz. Citó un estudio histórico de 1989 realizado por Marian Minor, PhD, que mostró que el ejercicio aeróbico redujo la cantidad de articulaciones sensibles y mejoró significativamente el funcionamiento en las personas con artritis, estableciendo así que el ejercicio es seguro y útil para los pacientes con artritis. (En 2000, Minor recibió el premio Humanitario del Año de la Arthritis Foundation.)
En un estudio más reciente sobre el entrenamiento en intervalos de alta intensidad para pacientes con artritis reumatoide (AR), "informaron algunos resultados bastante impresionantes, con disminuciones significativas en la actividad de la enfermedad y en la inflamación de las articulaciones y también notificaron mejoras en la función física", indicó Katz. Detalló el impacto que la actividad física puede tener en los síntomas, desde reducir el dolor y la fatiga hasta mejorar los síntomas de depresión y la función cognitiva. También analizó los posibles obstáculos que pueden enfrentar las personas con enfermedades reumáticas a la hora de hacer actividad física y enfatizó la falta de educación.
"La razón más importante por la que las personas con enfermedades reumáticas no hacen ejercicio es que no reciben el mensaje de que la actividad física es buena para ellos, que es beneficiosa para su enfermedad", explicó Katz. "No reciben ese mensaje de sus médicos ni de otros proveedores de atención médica". -BRYAN D. VARGO
Disminución gradual del metotrexato durante la remisión
Los pacientes con enfermedades crónicas se cansan de tener que tomar muchos medicamentos durante un largo tiempo, no solo por los efectos colaterales y las molestias, sino también por el costo. La carga que conllevan los medicamentos puede hacer que algunas personas dejen de tomarlos según lo prescrito, lo que puede poner en riesgo su salud.
Aunque las pautas para controlar la AR recomiendan reducir gradualmente los medicamentos si es posible, no está claro cómo hacerlo. Entonces, en un estudio reciente, el reumatólogo Jeffrey Curtis, MD, profesor de Medicina en la División de Inmunología Clínica y Reumatología de la Universidad de Alabama en Birmingham, observó a pacientes con AR que estaban en remisión mientras tomaban el medicamento biológico etanercept y metotrexato para averiguar si podían reducir o eliminar uno u otro medicamento de manera segura.
Se determinó que las personas estaban en remisión si tanto ellas como sus médicos estaban de acuerdo en que su enfermedad estuvo bien controlada durante al menos seis meses, que tenían pocas inflamaciones o articulaciones sensibles, que les iba bien en general y que sus niveles de proteína C reactiva (PCR, un marcador de inflamación) eran bajos. Los investigadores aleatorizaron a 253 de estos pacientes para recibir etanercept solo, metotrexato solo o continuar con la combinación. El noventa por ciento completó el estudio.
Si bien proporciones similares de participantes con etanercept solo y con terapia combinada mantuvieron la remisión (49.5% y 52.9%, respectivamente), a los que recibieron etanercept no les fue tan bien, ya que solo el 28.7% mantuvo la remisión. Además, los que no lograron la remisión con metotrexato lo hicieron antes, alrededor de tres a seis meses, que los que solo recibieron etanercept, alrededor de seis meses. Los que recibieron "terapia de rescate" pudieron lograr la remisión nuevamente al final del estudio de un año.
"La implicación aquí es que probablemente si ambos tratamientos le dan resultado, puede continuar con etanercept, suspender el metotrexato, y a mayoría de esas personas también tendrán éxito, señaló el Dr. Curtis. "Como médico, el riesgo de probar esto es bastante bajo porque la probabilidad de que pueda volver a donde estaba antes es bastante buena".-JILL TYRER
Más evidencia sobre las pautas para la gota
La gota es una forma dolorosa de artritis inflamatoria que afecta a más de 8 millones de estadounidenses, y es una enfermedad que tratan los médicos de diferentes especialidades, pero no todos lo hacen de la misma manera. La gota se produce cuando los niveles de ácido úrico se acumulan en la sangre, lo que puede formar cristales en forma de aguja en las articulaciones (a menudo en el dedo gordo del pie) que provocan dolor agudo e hinchazón. Los pacientes a menudo terminan en la sala de emergencias con un brote de gota y, luego, con su médico de atención primaria en lugar de con un reumatólogo, y sus pautas de tratamiento difieren. El ACR (que actualizó su guía de tratamiento a principios de este año) recomienda un tratamiento a largo plazo con un medicamento que reduce el ácido úrico, como el alopurinol, y con una meta: ajustar los niveles de medicación hasta que el paciente alcance el nivel objetivo de ácido úrico en la sangre. Pero otras organizaciones de profesionales médicos, como el Colegio Americano de Médicos, no están de acuerdo con el enfoque de tratamiento con una meta o que los medicamentos para reducir el ácido úrico deban usarse a largo plazo, pero citaron evidencia insuficiente.
Robert Terkeltaub, MD, profesor de Medicina en la Universidad de California, San Diego, jefe de Reumatología en el Centro Médico de Veteranos de San Diego y un destacado experto en gota, trató de aportar más evidencia en la mesa durante una sesión llevada a cabo el sábado. Al citar varios estudios publicados en los últimos años, presentó evidencia de que la terapia para reducir el ácido úrico reduce los brotes de gota y la inflamación en la articulación; que el alopurinol y la colchicina (otro medicamento común para la gota) reducen los niveles de ácido úrico y los brotes (en comparación con el tratamiento estándar de atención primaria); y que el tratamiento con una meta mejora los depósitos de cristales y limita la erosión articular.
Quedan preguntas sobre cómo tratar la gota en pacientes con comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares o renales. Pero la evidencia muestra que las pautas del ACR sobre la terapia para reducir el ácido úrico son sólidas y los datos de ensayos más recientes las respaldan para "resultados de gota clínicamente significativos", indicó. -JILL TYRER