Celecoxib: ¿no es tan perjudicial para el corazón?
Los hallazgos recientes de un importante estudio pueden suprimir algunas preocupaciones en cuanto a un analgésico que por largo tiempo ha tenido una reputación preocupante: el celecoxib (Celebrex). Si bien todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) presentan advertencias en cuanto a que existe un mayor riesgo de infartos y ACV entre quienes los consumen, el celecoxib está muy asociado a dos medicamentos similares que se retiraron del mercado debido a preocupaciones en cuanto a su efecto sobre la salud cardiovascular. Sin embargo, las nuevas investigaciones sugieren que el celecoxib puede no ser más peligroso que los otros NSAID, y que incluso puede ser más seguro que aquellos en algunos sentidos importantes.
Todos los NSAID alivian el dolor al bloquear una enzima que aparece naturalmente y se llama COX-2, la cual juega un rol muy importante en la inflamación. Sin embargo, los NSAID como el ibuprofeno y el naproxeno también interfieren con una enzima muy relacionada, la COX-1, que tiene un rol importante en la protección del revestimiento del tracto gastrointestinal (GI). Tomar estos NSAID aumenta el riesgo de complicaciones GI; a hasta un cuarto de los usuarios crónicos se les generan úlceras de estómago, que pueden sangrar y resultar fatales.
Para abordar este problema, las compañías farmacéuticas desarrollaron NSAID llamados inhibidores de la COX-2 que no bloquean la COX-1. El celecoxib fue el primero en lanzarse al mercado y fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) el 31 de diciembre de 1998. Un segundo inhibidor de la COX-2, el rofecoxib (Vioxx) empezó a estar disponible en el siguiente mes de mayo. Sin embargo, un estudio que se publicó luego de que el rofecoxib fuera aprobado y ampliamente difundido, reveló que había aumentado significativamente el riesgo de infartos, ACV y otros problemas cardiovasculares en las personas que lo tomaron. En 2004, Merck, el fabricante del rofecoxib, lo retiró voluntariamente del mercado estadounidense. En 2005, la FDA también solicitó el retiro del mercado de otro inhibidor de la COX-2, el valdecoxib (Bextra).
Ese mismo año, la FDA determinó que los beneficios del celecoxib fueron superiores a sus riegos para algunos pacientes. Sin embargo, la FDA estaba tan preocupada por el potencial de este medicamento de causar infartos y ACV que solicitó a su fabricante, Pfizer, que realizase un estudio de larga duración para evaluar la seguridad cardiovascular del medicamento. El resultado de esto fue el ensayo de la prueba aleatorizada prospectiva de la seguridad integrada del celecoxib versus el ibuprofeno o el naproxeno (PRECISION), cuyos resultados fueron publicados en noviembre en la New England Journal of Medicine.
Doctores de 923 clínicas médicas de todo el mundo llevaron adelante el ensayo PRECISION. Involucró a 24,081 pacientes con artritis, de los cuales alrededor del 90 por ciento tenían artrosis, mientras que el resto de los participantes padecían artritis reumatoide. Los pacientes se dividieron en tres grupos de igual tamaño y recibieron uno de los siguientes regímenes de tratamiento:
Este estudio de 10 años arrojó que las personas que tomaron celecoxib no tenían mayores probabilidades de padecer infartos o ACV que los pacientes tratados con ibuprofeno o naproxeno. Ahora bien, el celcoxib se asoció con una cantidad significativamente menor de complicaciones GI que los otros dos medicamentos, y demostró ser una opción más segura para los riñones que el ibuprofeno. El nivel de alivio del dolor fue similar entre los tres medicamentos.
Las preocupaciones en cuanto a que el celecoxib podría aumentar el riesgo de infartos y ACV surgió de estudios que utilizaban dosis muy altas del medicamento: de entre 400 y 800 mg, comenta Daniel H. Solomon, MD, reumatólogo del Brigham and Women's Hospital en Boston y codirector del ensayo PRECISION. Pero 9 de cada 10 personas en Estados Unidos a las que se les receta el celecoxib toman una dosis menor a la que se usa en este ensayo, que conlleva el mismo riesgo cardiovascular que los otros NSAID estudiados, dice el Dr. Solomon, "y esta es una afirmación muy importante que ahora les puedo hacer a mis pacientes".
Análisis anteriores indicaron que el celecoxib trabaja de una manera que lo haría menos tóxico para el corazón que los inhibidores de la COX-2 que se retiraron del mercado. Los inhibidores de la COX-2 bloquean la producción de ciertas prostaglandinas (sustancias similares a las hormonas) cuyo trabajo es prevenir los coágulos sanguíneos que producen los infartos y ACV. Pero el celecoxib permanece activo en el cuerpo durante menos tiempo que el rofecoxib, explica Donald Miller, PharmD, profesor dela Práctica Farmacéutica de la North Dakota State University y miembro del Comité Asesor de la Artritis de la FDA. El celecoxib tampoco inhibe las prostaglandinas tan agresivamente como el rofecoxib, agrega Miller.
Aun así, los cardiólogos enfatizan que PRECISION no exonera al celecoxib: solo demuestra que este medicamento no supone un riesgo cardiovascular mayor al de los otros NSAID. "Tomo estos resultados con reservas", dice Rachel Bond, MD, cardióloga y directora asociada de Salud del Corazón Femenino en el Lenox Hill Hospital en New York City. La Dra. Bond dice que ahora se siente más inclinada a recomendar celecoxib a sus pacientes, especialmente a aquellos susceptibles a los efectos colaterales gastrointestinales. Pero agrega: "Sigo siendo cuidadosa al considerar las terapias con NSAID en pacientes con enfermedad cardiovascular o quienes están en riesgo de padecerla".
Para la sorpresa de muchos, PRECISION hizo surgir nuevas preguntas en cuanto al naproxeno, que algunas investigaciones anteriores habían sugerido que era el NSAID menos dañino para el corazón. PRECISION no solo no respaldó esa teoría, sino que los datos demostraron que los pacientes con AR (pero no aquellos con artrosis) que usaron naproxeno tenían el doble de riesgo de morir por cualquier causa durante el tiempo que duró el estudio, aunque nadie sabe exactamente por qué. "Debemos estudiarlo más profundamente para entender qué pasó", dice el Dr. Solomon.
Autor: Timothy Gower para la Arthritis Foundation
Los inhibidores de la COX-2 y el corazón
Todos los NSAID alivian el dolor al bloquear una enzima que aparece naturalmente y se llama COX-2, la cual juega un rol muy importante en la inflamación. Sin embargo, los NSAID como el ibuprofeno y el naproxeno también interfieren con una enzima muy relacionada, la COX-1, que tiene un rol importante en la protección del revestimiento del tracto gastrointestinal (GI). Tomar estos NSAID aumenta el riesgo de complicaciones GI; a hasta un cuarto de los usuarios crónicos se les generan úlceras de estómago, que pueden sangrar y resultar fatales.
Para abordar este problema, las compañías farmacéuticas desarrollaron NSAID llamados inhibidores de la COX-2 que no bloquean la COX-1. El celecoxib fue el primero en lanzarse al mercado y fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) el 31 de diciembre de 1998. Un segundo inhibidor de la COX-2, el rofecoxib (Vioxx) empezó a estar disponible en el siguiente mes de mayo. Sin embargo, un estudio que se publicó luego de que el rofecoxib fuera aprobado y ampliamente difundido, reveló que había aumentado significativamente el riesgo de infartos, ACV y otros problemas cardiovasculares en las personas que lo tomaron. En 2004, Merck, el fabricante del rofecoxib, lo retiró voluntariamente del mercado estadounidense. En 2005, la FDA también solicitó el retiro del mercado de otro inhibidor de la COX-2, el valdecoxib (Bextra).
Ese mismo año, la FDA determinó que los beneficios del celecoxib fueron superiores a sus riegos para algunos pacientes. Sin embargo, la FDA estaba tan preocupada por el potencial de este medicamento de causar infartos y ACV que solicitó a su fabricante, Pfizer, que realizase un estudio de larga duración para evaluar la seguridad cardiovascular del medicamento. El resultado de esto fue el ensayo de la prueba aleatorizada prospectiva de la seguridad integrada del celecoxib versus el ibuprofeno o el naproxeno (PRECISION), cuyos resultados fueron publicados en noviembre en la New England Journal of Medicine.
La dosis es importante
Doctores de 923 clínicas médicas de todo el mundo llevaron adelante el ensayo PRECISION. Involucró a 24,081 pacientes con artritis, de los cuales alrededor del 90 por ciento tenían artrosis, mientras que el resto de los participantes padecían artritis reumatoide. Los pacientes se dividieron en tres grupos de igual tamaño y recibieron uno de los siguientes regímenes de tratamiento:
- Entre 100 y 200 miligramos (mg) de celecoxib dos veces al día.
- Entre 600 y 800 mg de ibuprofeno tres veces al día.
- Entre 375 y 500 mg de naproxeno dos veces al día.
Este estudio de 10 años arrojó que las personas que tomaron celecoxib no tenían mayores probabilidades de padecer infartos o ACV que los pacientes tratados con ibuprofeno o naproxeno. Ahora bien, el celcoxib se asoció con una cantidad significativamente menor de complicaciones GI que los otros dos medicamentos, y demostró ser una opción más segura para los riñones que el ibuprofeno. El nivel de alivio del dolor fue similar entre los tres medicamentos.
Las preocupaciones en cuanto a que el celecoxib podría aumentar el riesgo de infartos y ACV surgió de estudios que utilizaban dosis muy altas del medicamento: de entre 400 y 800 mg, comenta Daniel H. Solomon, MD, reumatólogo del Brigham and Women's Hospital en Boston y codirector del ensayo PRECISION. Pero 9 de cada 10 personas en Estados Unidos a las que se les receta el celecoxib toman una dosis menor a la que se usa en este ensayo, que conlleva el mismo riesgo cardiovascular que los otros NSAID estudiados, dice el Dr. Solomon, "y esta es una afirmación muy importante que ahora les puedo hacer a mis pacientes".
Análisis anteriores indicaron que el celecoxib trabaja de una manera que lo haría menos tóxico para el corazón que los inhibidores de la COX-2 que se retiraron del mercado. Los inhibidores de la COX-2 bloquean la producción de ciertas prostaglandinas (sustancias similares a las hormonas) cuyo trabajo es prevenir los coágulos sanguíneos que producen los infartos y ACV. Pero el celecoxib permanece activo en el cuerpo durante menos tiempo que el rofecoxib, explica Donald Miller, PharmD, profesor dela Práctica Farmacéutica de la North Dakota State University y miembro del Comité Asesor de la Artritis de la FDA. El celecoxib tampoco inhibe las prostaglandinas tan agresivamente como el rofecoxib, agrega Miller.
Aun así, los cardiólogos enfatizan que PRECISION no exonera al celecoxib: solo demuestra que este medicamento no supone un riesgo cardiovascular mayor al de los otros NSAID. "Tomo estos resultados con reservas", dice Rachel Bond, MD, cardióloga y directora asociada de Salud del Corazón Femenino en el Lenox Hill Hospital en New York City. La Dra. Bond dice que ahora se siente más inclinada a recomendar celecoxib a sus pacientes, especialmente a aquellos susceptibles a los efectos colaterales gastrointestinales. Pero agrega: "Sigo siendo cuidadosa al considerar las terapias con NSAID en pacientes con enfermedad cardiovascular o quienes están en riesgo de padecerla".
Un descubrimiento sorprendente
Para la sorpresa de muchos, PRECISION hizo surgir nuevas preguntas en cuanto al naproxeno, que algunas investigaciones anteriores habían sugerido que era el NSAID menos dañino para el corazón. PRECISION no solo no respaldó esa teoría, sino que los datos demostraron que los pacientes con AR (pero no aquellos con artrosis) que usaron naproxeno tenían el doble de riesgo de morir por cualquier causa durante el tiempo que duró el estudio, aunque nadie sabe exactamente por qué. "Debemos estudiarlo más profundamente para entender qué pasó", dice el Dr. Solomon.
Autor: Timothy Gower para la Arthritis Foundation