Cómo cambiar las reglas irrazonables de los seguros

La historia de Tricia es como la de muchos otros que intentan hacer que la cobertura médica de la artritis sea más asequible

Mi nombre es Tricia Mershon y vivo con mi familia en Corona, California. A los 3 años, supimos que mi hija, Rachel, tenía un sistema inmunitario disfuncional. Su pequeño cuerpo no podía generar respuesta a la infección, y varios especialistas en enfermedades registraron el fenómeno, pero no pudieron identificar la causa.

Justo antes del noveno grado, los dedos de Rachel se curvaron en forma de "s" y se veían diferentes a los de cualquier otra persona. Cuando comenzó a tener dolor en los pies, rodillas y caderas, lo que a veces le dificultaba caminar, Rachel fue derivada de inmediato a reumatología y allí encontramos al verdadero culpable. A los 14 años, a Rachel le diagnosticaron artritis idiopática (reumatoide) juvenil. Ella comenzó un tratamiento agresivo para detener la progresión de esta enfermedad insidiosa.

"La asistencia con copagos nos salvó financieramente y ayudó a que mi hija acceda a la atención que tanto necesita".

Al igual que muchas familias con seres queridos que toman un medicamento especializado, dependemos de la asistencia con copagos para que nuestra hija acceda a su medicamento. Sin su medicamento biológico, no podría ser tan activa como lo es hoy. Pero cuando mi esposo cambió de trabajo, nos inscribimos en un plan de salud con deducible alto, que tiene un deducible más alto que un plan tradicional. Aunque la prima mensual es más baja, debemos pagar nuestra parte antes de que el seguro entre en vigencia. La asistencia de copago nos salvó financieramente y ayudó a que mi hija acceda a la atención que tanto necesita.

Recientemente, enfrentamos una barrera que nunca antes habíamos experimentado: un programa de ajuste del acumulador. Estábamos usando una tarjeta de copago farmacéutica, que servía para acreditar el deducible. Pero este año, descubrimos que ya no era así. Después de completar nuestra primera receta, ni un centavo fue para el gasto a cargo del paciente. Para colmo de males, no se nos notificó el cambio hasta casi dos meses después del año del plan, y nuestro programa de ajuste del acumulador SOLO se aplica a medicamentos especializados, el plan más caro de medicamentos recetados. En cuanto supe esto, inmediatamente desactivé la tarjeta de copago.

"Los programas de ajuste del acumulador básicamente hacen que la asistencia de copago no tenga valor. Dado que el medicamento es tan costoso, los beneficios se agotarían dentro de 2 o 3 meses con $0 para el gasto a cargo del paciente".

Pero ese no fue el final de nuestra historia. La farmacia reactivó nuestra tarjeta de copago sin nuestro conocimiento o permiso. Como resultado, tuvimos que pagar gastos a cargo del paciente adicionales. Dado que no existen alternativas genéricas o biosimilares al medicamento biológico de mi hija, este cambio de política que impide que la asistencia para copagos acredite nuestro deducible nos costará $7,350 más por año, ¡CADA año!

No es solo que los costos de las terapias son onerosos. Es abrumador el tiempo que pasé al teléfono tratando de resolver esto. Mientras intentábamos mantener estable a nuestra hija con este medicamento, tuvimos que descubrir cómo manejarnos solos por el programa de ajuste del acumulador.

"No podemos expresar realmente lo preocupados que estamos por cómo Rachel hará para pagar sus medicamentos una vez que sea una adulta independiente".

Rachel, ahora de 21 años, es estudiante universitaria. ¡Debido a su arduo trabajo en la escuela secundaria, obtuvo la Beca Winterhoff de la Arthritis Foundation! En los últimos años, entablamos relaciones con nuestros legisladores, yendo a Washington, DC, y al capitolio estatal en California, para abogar por las personas con artritis. La capacitación de la Arthritis Foundation ha sido invaluable y ha ayudado a Rachel para que pueda contar su historia con confianza.

Si su familia tiene una experiencia similar a la mía, es importante que comparta su historia. Puede unirse a nosotros para ayudar a crear conciencia en otras personas que podrían estar pasando por esto.

Las siguientes son algunas medidas que puede tomar:

• ¡Comparta su historia a través de la Arthritis Foundation!Su experiencia nos mantiene informados y nos ayuda a defendernos juntos. La Red para la Artritis de Live Yes! nos reúne a todos.


• Consulte los materiales de su plan de salud o llame a su aseguradora para hacer preguntas.Si se vio visto afectado por este tipo de política y tuvo que cambiar de medicamento o no pudo surtir su receta, infórmeselo a su aseguradora. No lo sabrán a menos que les diga.


• También, infórmele a su empleador. Es posible que no entiendan el impacto negativo que podría significar para sus empleados y dependientes. Comuníquese con los especialistas en beneficios o recursos humanos de su organización.


• Si no puede costear sus medicamentos con receta, los programas de asistencia al paciente pueden ayudar. Visite las herramientas de acceso a la atención médica de la Arthritis Foundation para obtener ayuda sobre todos los aspectos de la cobertura médica.