Médicos y pacientes le dicen "no" a la artroscopia para tratar la artritis
Cada año, en Estados Unidos, se realizan alrededor de 1 millones de artroscopias de rodilla, con un costo de más de 3 mil millones de dólares. Actualmente, en unas nuevas pautas, un panel internacional de expertos desaconseja rotundamente la cirugía para casi todas las personas que padezcan algún tipo de "enfermedad degenerativa de la rodilla". La enfermedad degenerativa de la rodilla es otra forma de referirse a la artrosis (OA) de rodilla, e incluye desgarros de menisco degenerativos, dificultades para mover las rodillas y aparición repentina de dolor e hinchazón. Las pautas fueron publicadas en la revista BMJ en el mes de mayo.
La artrosis es el tipo más común de artritis. De los 31 millones de personas en Estados Unidos que padecen OA, se estima que 14 millones tienen OA de rodilla sintomática, lo cual incluye aproximadamente al 25 por ciento de las personas mayores de 50 años. La enfermedad en su etapa final suele conducir alreemplazo de la rodilla. El tratamiento conservador temprano incluye pérdida de peso, si es necesario, ejercicio, fisioterapia, utilización de medicamentos orales o tópicos para el dolor e inyecciones de corticoesteroides o ácido hialurónico. No obstante, si los síntomas continúan y se vuelven más preocupantes, algunos cirujanos optan por efectuar una cirugía artroscópica de rodilla. Realizan tres o cuatro pequeñas incisiones alrededor de la rodilla, introducen una cámara en una y los instrumentos en las demás, principalmente para eliminar los restos sueltos y/o reparar o eliminar la parte del menisco dañado —la almohadilla cartilaginosa en forma de C que se encuentra situada entre el fémur y la tibia, y que puede desgarrarse cuando la OA ataca los tejidos de la articulación. La intención es reducir el dolor provocado por la artritis y mejorar la funcionalidad de la rodilla, pero el panel afirmó que el procedimiento no hace eso.
El panel —reunido por BMJ como parte de su iniciativa de Recomendaciones Rápidas— incluyó médicos (entre ellos, un reumatólogo), fisioterapeutas, cirujanos ortopédicos y tres pacientes con OA, incluyendo uno que se había sometido a una artroscopia de rodilla. El panel no tuvo en cuenta a los pacientes cuyos síntomas fueron causados por lesiones deportivas u otros traumatismos. Revisó 13 estudios que comparaban la artroscopia de rodilla con opciones no quirúrgicas tales como, inyecciones de corticoesteroides o de ácido hialurónico, terapia de ejercicios y cirugía placebo (falsa), en los que participaron aproximadamente 1,700 pacientes. La revisión mostró que la mayoría de los pacientes no obtuvieron ningún beneficio de la cirugía. Un pequeño porcentaje (menos del 15 por ciento) vio una mejoría en el dolor y la función tres meses después de la artroscopia, pero dichas mejorías desaparecieron al cabo de un año.
Los revisores también examinaron 12 estudios sobre las posibles complicaciones de la artroscopia de rodilla en los que participaron aproximadamente 2 millones de pacientes. Aunque son poco frecuentes, las complicaciones pueden ser graves, y entre ellas se incluye el desarrollo de coágulos sanguíneos e infecciones. Reconocen que la evidencia de daños graves es escasa, se centra más en cuestiones prácticas, como por ejemplo el tiempo de recuperación (de dos a seis semanas) y la movilidad limitada tras la cirugía.
Al formular su recomendación, el panel valoró los resultados quirúrgicos que son importantes para los pacientes, en particular el alivio del dolor. A pesar de que los panelistas de pacientes identificaron la disminución del dolor y la mejoría en la función y en la calidad de vida como los resultados más importantes para los pacientes que consideran la cirugía, afirmaron que una pequeña mejoría en la función no les importaría si no viene acompañada de una disminución correspondiente del dolor. No obstante, los estudios demostraron que la artroscopia de rodilla generalmente no aliviaba el dolor, y que cualquier alivio del dolor duraba muy poco. Así que, dado el costo, el escaso potencial de complicaciones graves y la recuperación relativamente larga para un beneficio no medible (o de muy corta duración), el panel concluyó que la cirugía no debería realizarse en pacientes que padecen OA, ni para tratar desgarros de menisco relacionados con esta enfermedad o problemas mecánicos de rodilla.
La única excepción posible del panel a esta recomendación son los pacientes que tienen una rodilla totalmente bloqueada y no pueden enderezarla por completo.
Sin embargo, aunque la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos está de acuerdo en que la artroscopia de rodilla no debería utilizarse para tratar a pacientes con artritis primaria, sugiere que las recomendaciones son demasiado estrictas y no tienen en cuenta las necesidades particulares de los pacientes.
De ello se hizo eco Robert Marx, MD, cirujano ortopédico del Hospital de Cirugía Especial y profesor en la Escuela de Medicina Weill Cornell, ambos emplazados en New York City.
"Varios ensayos clínicos han demostrado que la artroscopia de rodilla no es un tratamiento eficaz para la artrosis", afirma. "No obstante, los pacientes que tienen desgarros meniscales desplazados o fragmentos sueltos en una rodilla con artritis preexistente pueden beneficiarse de este procedimiento. Debe tomarse una decisión individualizada para y con cada paciente, y en cada caso deben sopesarse los factores que contribuyen, o no, a obtener un resultado satisfactorio".
Reed Siemieniuk, MD, investigador de la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario, Canadá, y autor principal de las recomendaciones, no está de acuerdo. Menciona un pequeño estudio danés llevado a cabo en el año 2015, también publicado en BMJ, que demostró que la reparación artroscópica del menisco no era mejor que el ejercicio en lo concerniente al alivio del dolor. Un estudio de seguimiento llevado a cabo en el año 2017 por los mismos investigadores demostró que la cirugía artroscópica no era más eficaz para los desgarros de menisco que la cirugía placebo.
Estos son solo dos de los varios estudios realizados en los últimos 15 años que han planteado dudas sobre la artroscopia de rodilla. Al menos cuatro estudios publicados en The New England Journal of Medicine demostraron que la artroscopia no era efectiva para aliviar el dolor provocado por la artritis en adultos mayores.
El Dr. Siemieniuk afirma que varios médicos continúan realizando la artroscopia para tratar la enfermedad degenerativa de la rodilla —a pesar de las pruebas en su contra— porque es difícil negarle a los pacientes desesperados un tratamiento conocido y además, según añade, porque es lucrativa.
Como las pautas no son vinculantes, seguirán siendo los pacientes y sus médicos quienes decidan si el paciente realmente necesita o quiere someterse a este tipo de cirugía.
Autora: Linda Rath para la Arthritis Foundation
Recursos relacionados:
La artrosis es el tipo más común de artritis. De los 31 millones de personas en Estados Unidos que padecen OA, se estima que 14 millones tienen OA de rodilla sintomática, lo cual incluye aproximadamente al 25 por ciento de las personas mayores de 50 años. La enfermedad en su etapa final suele conducir alreemplazo de la rodilla. El tratamiento conservador temprano incluye pérdida de peso, si es necesario, ejercicio, fisioterapia, utilización de medicamentos orales o tópicos para el dolor e inyecciones de corticoesteroides o ácido hialurónico. No obstante, si los síntomas continúan y se vuelven más preocupantes, algunos cirujanos optan por efectuar una cirugía artroscópica de rodilla. Realizan tres o cuatro pequeñas incisiones alrededor de la rodilla, introducen una cámara en una y los instrumentos en las demás, principalmente para eliminar los restos sueltos y/o reparar o eliminar la parte del menisco dañado —la almohadilla cartilaginosa en forma de C que se encuentra situada entre el fémur y la tibia, y que puede desgarrarse cuando la OA ataca los tejidos de la articulación. La intención es reducir el dolor provocado por la artritis y mejorar la funcionalidad de la rodilla, pero el panel afirmó que el procedimiento no hace eso.
El panel —reunido por BMJ como parte de su iniciativa de Recomendaciones Rápidas— incluyó médicos (entre ellos, un reumatólogo), fisioterapeutas, cirujanos ortopédicos y tres pacientes con OA, incluyendo uno que se había sometido a una artroscopia de rodilla. El panel no tuvo en cuenta a los pacientes cuyos síntomas fueron causados por lesiones deportivas u otros traumatismos. Revisó 13 estudios que comparaban la artroscopia de rodilla con opciones no quirúrgicas tales como, inyecciones de corticoesteroides o de ácido hialurónico, terapia de ejercicios y cirugía placebo (falsa), en los que participaron aproximadamente 1,700 pacientes. La revisión mostró que la mayoría de los pacientes no obtuvieron ningún beneficio de la cirugía. Un pequeño porcentaje (menos del 15 por ciento) vio una mejoría en el dolor y la función tres meses después de la artroscopia, pero dichas mejorías desaparecieron al cabo de un año.
Los revisores también examinaron 12 estudios sobre las posibles complicaciones de la artroscopia de rodilla en los que participaron aproximadamente 2 millones de pacientes. Aunque son poco frecuentes, las complicaciones pueden ser graves, y entre ellas se incluye el desarrollo de coágulos sanguíneos e infecciones. Reconocen que la evidencia de daños graves es escasa, se centra más en cuestiones prácticas, como por ejemplo el tiempo de recuperación (de dos a seis semanas) y la movilidad limitada tras la cirugía.
Al formular su recomendación, el panel valoró los resultados quirúrgicos que son importantes para los pacientes, en particular el alivio del dolor. A pesar de que los panelistas de pacientes identificaron la disminución del dolor y la mejoría en la función y en la calidad de vida como los resultados más importantes para los pacientes que consideran la cirugía, afirmaron que una pequeña mejoría en la función no les importaría si no viene acompañada de una disminución correspondiente del dolor. No obstante, los estudios demostraron que la artroscopia de rodilla generalmente no aliviaba el dolor, y que cualquier alivio del dolor duraba muy poco. Así que, dado el costo, el escaso potencial de complicaciones graves y la recuperación relativamente larga para un beneficio no medible (o de muy corta duración), el panel concluyó que la cirugía no debería realizarse en pacientes que padecen OA, ni para tratar desgarros de menisco relacionados con esta enfermedad o problemas mecánicos de rodilla.
La única excepción posible del panel a esta recomendación son los pacientes que tienen una rodilla totalmente bloqueada y no pueden enderezarla por completo.
Sin embargo, aunque la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos está de acuerdo en que la artroscopia de rodilla no debería utilizarse para tratar a pacientes con artritis primaria, sugiere que las recomendaciones son demasiado estrictas y no tienen en cuenta las necesidades particulares de los pacientes.
De ello se hizo eco Robert Marx, MD, cirujano ortopédico del Hospital de Cirugía Especial y profesor en la Escuela de Medicina Weill Cornell, ambos emplazados en New York City.
"Varios ensayos clínicos han demostrado que la artroscopia de rodilla no es un tratamiento eficaz para la artrosis", afirma. "No obstante, los pacientes que tienen desgarros meniscales desplazados o fragmentos sueltos en una rodilla con artritis preexistente pueden beneficiarse de este procedimiento. Debe tomarse una decisión individualizada para y con cada paciente, y en cada caso deben sopesarse los factores que contribuyen, o no, a obtener un resultado satisfactorio".
Reed Siemieniuk, MD, investigador de la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario, Canadá, y autor principal de las recomendaciones, no está de acuerdo. Menciona un pequeño estudio danés llevado a cabo en el año 2015, también publicado en BMJ, que demostró que la reparación artroscópica del menisco no era mejor que el ejercicio en lo concerniente al alivio del dolor. Un estudio de seguimiento llevado a cabo en el año 2017 por los mismos investigadores demostró que la cirugía artroscópica no era más eficaz para los desgarros de menisco que la cirugía placebo.
Estos son solo dos de los varios estudios realizados en los últimos 15 años que han planteado dudas sobre la artroscopia de rodilla. Al menos cuatro estudios publicados en The New England Journal of Medicine demostraron que la artroscopia no era efectiva para aliviar el dolor provocado por la artritis en adultos mayores.
El Dr. Siemieniuk afirma que varios médicos continúan realizando la artroscopia para tratar la enfermedad degenerativa de la rodilla —a pesar de las pruebas en su contra— porque es difícil negarle a los pacientes desesperados un tratamiento conocido y además, según añade, porque es lucrativa.
Como las pautas no son vinculantes, seguirán siendo los pacientes y sus médicos quienes decidan si el paciente realmente necesita o quiere someterse a este tipo de cirugía.
Autora: Linda Rath para la Arthritis Foundation
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