Dos estudios destacan alternativas a los opioides
Estados Unidos ha estado lidiando con una creciente epidemia de opioides que está obligando a los médicos, los legisladores y los pacientes a idear formas alternativas de controlar el dolor crónico y el agudo y reducir la prescripción de opioides en el país. Un par de estudios presentados recientemente en la reunión de 2018 de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) en New Orleans examinan dos posibilidades para los pacientes que se someten a cirugía.
En el primer estudio se observó que brindar asesoramiento antes de una cirugía reduce significativamente la cantidad de opioides que toman los pacientes después de una cirugía de mano. Y el segundo estudio, dirigido por el mismo médico, reveló que el ibuprofeno y el acetaminofén tratan el dolor posquirúrgico de la cirugía de mano tan bien como la oxicodona.
Asif Ilyas, MD, cirujano ortopédico especializado en cirugía de mano en el Rothman Institute de Philadelphia dice que él y sus colegas realizaron los estudios en un esfuerzo por desafiar la opinión generalizada de que todos deberían recibir opioides después de una operación.
"Si se somete a una cirugía, debe tomar opioides. Ese es el dogma. Ya sea que le vayan a fusionar la columna o drenar un pequeño quiste, se le recetará Percocet", afirma.
Pero eso no sucede en el resto del mundo, agrega. En Europa y Asia, los opioides están regulados estrictamente, y existen limitaciones sobre cuánto pueden recetar los médicos y cuánto pueden pagar las aseguradoras.
Como resultado, los pacientes en la mayoría de los países reciben poca o ninguna medicación opioide, incluso después de cirugías ortopédicas importantes como la reparación de una fractura de tobillo, según David Ring, MD, cirujano de mano y decano asociado de atención integral en la Facultad de Medicina Dell de la Universidad de Texas en Austin. "Sin embargo, su nivel de dolor y satisfacción respecto al alivio del dolor es tan bueno o mejor que el nuestro", comenta.
La historia de dependencia de analgésicos adictivos en Estados Unidos es compleja. Comienza con un marketing insidioso de opioides por parte de las compañías farmacéuticas. "Una vez instalados en el modelo de dolor centrado en los opioides, teníamos opioides para todo, incluida una cirugía menor de mano", se lamenta el Dr. Ring. "La gran cantidad de píldoras llevó a que hubiera un gran número de personas con trastornos de dependencia y abuso".
El Dr. Ring, que preside el Comité de Seguridad del Paciente de la AAOS, no participó en los estudios del Dr. Ilyas, pero ambos coinciden en cuanto a la prescripción excesiva de opioides después de una cirugía.
"El Dr. Ilyas y sus colegas están contribuyendo a expiar el papel que jugaron los cirujanos ortopédicos en la creación de la actual epidemia de opiáceos", explica el Dr. Ring.
En el caso del Dr. Ilyas, la "expiación" ha tomado dos formas. Una es un folleto sobre opioides que elaboró y revisó con ciertos pacientes antes de que se sometieran a una cirugía del túnel carpiano. Se comparó a esos pacientes con un grupo de control que no recibió asesoramiento sobre opioides.
El Dr. Ilyas dice que el folleto incluía información y cifras sobre la crisis de los opioides, los riesgos y beneficios de los medicamentos y cómo tomarlos de manera segura cuando se recetan. La premisa subyacente era que los pacientes que sabían más sobre los opioides tomarían menos píldoras y las dejarían antes que los pacientes que sabían menos. Pero los resultados lo sorprendieron incluso a él.
El día de la cirugía, los pacientes que recibieron asesoramiento tomaron 0.65 comprimidos de opioides frente a 1.90 del grupo de control, sin diferencias en las puntuaciones de dolor. En el primer día posquirúrgico, nuevamente hubo una gran diferencia en la cantidad de píldoras utilizadas: 0.45 versus 1.50. Al final del estudio, los pacientes asesorados habían tomado 1.40 dosis de opioides en comparación con 4.20 en el grupo de control, dos tercios menos.
"Les dijimos que comenzaran con hielo y Tylenol [acetaminofén] y, si eso no funcionaba, que probaran opioides a una dosis muy baja y fueran aumentando, si era necesario. Y eso tuvo un efecto muy deliberado y positivo", cuenta el Dr. Ilyas.
En el mundo real, los médicos no tienen tiempo para asesorar a todos los pacientes quirúrgicos sobre los opioides, por lo que el Dr. Ilyas creó un video de 10 minutos que los pacientes deben mirar.
"Los médicos deben encontrar algún mecanismo dentro de su práctica para educar a los pacientes sobre los opioides", señala.
El Dr. Ilyas también ayudó a realizar un estudio aleatorio, controlado y doble ciego en el que se compararon tres analgésicos comunes: acetaminofén, ibuprofeno y oxicodona.
Los 30 pacientes que participaron en el estudio recibieron uno de los siguientes medicamentos: 10 cápsulas de 500 mg de acetaminofén, 600 mg de ibuprofeno o 5 mg de oxicodona (las tres píldoras tenían el mismo aspecto). Se les hizo un seguimiento durante cinco días después de la cirugía de túnel carpiano o de dedo en gatillo. Debido a que el estudio era "doble ciego", ni el paciente ni el cirujano sabían qué analgésico recibía el paciente.
La cantidad total de píldoras que tomaron los pacientes fue de 0.5, 0.9 y 0.6, respectivamente. En una escala de 0 a 10, el dolor más fuerte que experimentaron fue de 1.4 en el grupo que recibió acetaminofén, 1.5 en el grupo que tomó ibuprofeno y 1.6 en los pacientes que tomaron oxicodona. En otras palabras, no hubo diferencia en la cantidad de píldoras que tomaron ni la intensidad de dolor que experimentaron los pacientes. Tampoco hubo ninguna diferencia en cuanto a los eventos adversos.
"Los resultados del estudio sugieren que es válido usar fármacos no opiáceos en lugar de opiáceos después de una cirugía de mano", afirma el Dr. Ilyas. "Y exhortaría a mis pares a intentar adaptar la medicación al procedimiento. No todo el mundo necesita 40 píldoras de oxicodona. Usted receta al paciente promedio y no a los atípicos. La mayoría necesita cinco, [entonces] recete cinco. Y si es un procedimiento menor, no recete ninguna".
El Dr. Ring señala que la media de píldoras que se tomó en cada grupo fue inferior a una, "lo que significa que un porcentaje considerable de pacientes no tomó ninguna píldora para aliviar el dolor. Y con puntuaciones promedio de dolor muy bajas en su peor momento, lo cual es notable. Eso significa que los opioides no son útiles después de una [cirugía] de liberación del dedo en gatillo y de túnel carpiano".
El simple hecho de tener confianza de que todo está bien y que solo necesita algo de tiempo para sanar puede ayudar a aliviar el dolor, explica el Dr. Ring. "Cuantos más opioides toma una persona después de una operación, más dolor experimenta. Probablemente no sean los opioides lo que esté causando el dolor. Más bien, las personas [usan los opioides] para quitarse la sensación de que algo anda mal, y eso resulta ser una estrategia ineficaz. Escuchar música, mirar películas divertidas, pasar tiempo con amigos son algunas de las formas más efectivas de aliviar el dolor".
Autora: Linda Rath
En el primer estudio se observó que brindar asesoramiento antes de una cirugía reduce significativamente la cantidad de opioides que toman los pacientes después de una cirugía de mano. Y el segundo estudio, dirigido por el mismo médico, reveló que el ibuprofeno y el acetaminofén tratan el dolor posquirúrgico de la cirugía de mano tan bien como la oxicodona.
Asif Ilyas, MD, cirujano ortopédico especializado en cirugía de mano en el Rothman Institute de Philadelphia dice que él y sus colegas realizaron los estudios en un esfuerzo por desafiar la opinión generalizada de que todos deberían recibir opioides después de una operación.
"Si se somete a una cirugía, debe tomar opioides. Ese es el dogma. Ya sea que le vayan a fusionar la columna o drenar un pequeño quiste, se le recetará Percocet", afirma.
Pero eso no sucede en el resto del mundo, agrega. En Europa y Asia, los opioides están regulados estrictamente, y existen limitaciones sobre cuánto pueden recetar los médicos y cuánto pueden pagar las aseguradoras.
Como resultado, los pacientes en la mayoría de los países reciben poca o ninguna medicación opioide, incluso después de cirugías ortopédicas importantes como la reparación de una fractura de tobillo, según David Ring, MD, cirujano de mano y decano asociado de atención integral en la Facultad de Medicina Dell de la Universidad de Texas en Austin. "Sin embargo, su nivel de dolor y satisfacción respecto al alivio del dolor es tan bueno o mejor que el nuestro", comenta.
La historia de dependencia de analgésicos adictivos en Estados Unidos es compleja. Comienza con un marketing insidioso de opioides por parte de las compañías farmacéuticas. "Una vez instalados en el modelo de dolor centrado en los opioides, teníamos opioides para todo, incluida una cirugía menor de mano", se lamenta el Dr. Ring. "La gran cantidad de píldoras llevó a que hubiera un gran número de personas con trastornos de dependencia y abuso".
El Dr. Ring, que preside el Comité de Seguridad del Paciente de la AAOS, no participó en los estudios del Dr. Ilyas, pero ambos coinciden en cuanto a la prescripción excesiva de opioides después de una cirugía.
"El Dr. Ilyas y sus colegas están contribuyendo a expiar el papel que jugaron los cirujanos ortopédicos en la creación de la actual epidemia de opiáceos", explica el Dr. Ring.
Lecciones sobre opioides
En el caso del Dr. Ilyas, la "expiación" ha tomado dos formas. Una es un folleto sobre opioides que elaboró y revisó con ciertos pacientes antes de que se sometieran a una cirugía del túnel carpiano. Se comparó a esos pacientes con un grupo de control que no recibió asesoramiento sobre opioides.
El Dr. Ilyas dice que el folleto incluía información y cifras sobre la crisis de los opioides, los riesgos y beneficios de los medicamentos y cómo tomarlos de manera segura cuando se recetan. La premisa subyacente era que los pacientes que sabían más sobre los opioides tomarían menos píldoras y las dejarían antes que los pacientes que sabían menos. Pero los resultados lo sorprendieron incluso a él.
El día de la cirugía, los pacientes que recibieron asesoramiento tomaron 0.65 comprimidos de opioides frente a 1.90 del grupo de control, sin diferencias en las puntuaciones de dolor. En el primer día posquirúrgico, nuevamente hubo una gran diferencia en la cantidad de píldoras utilizadas: 0.45 versus 1.50. Al final del estudio, los pacientes asesorados habían tomado 1.40 dosis de opioides en comparación con 4.20 en el grupo de control, dos tercios menos.
"Les dijimos que comenzaran con hielo y Tylenol [acetaminofén] y, si eso no funcionaba, que probaran opioides a una dosis muy baja y fueran aumentando, si era necesario. Y eso tuvo un efecto muy deliberado y positivo", cuenta el Dr. Ilyas.
En el mundo real, los médicos no tienen tiempo para asesorar a todos los pacientes quirúrgicos sobre los opioides, por lo que el Dr. Ilyas creó un video de 10 minutos que los pacientes deben mirar.
"Los médicos deben encontrar algún mecanismo dentro de su práctica para educar a los pacientes sobre los opioides", señala.
Comparación de medicamentos para el dolor
El Dr. Ilyas también ayudó a realizar un estudio aleatorio, controlado y doble ciego en el que se compararon tres analgésicos comunes: acetaminofén, ibuprofeno y oxicodona.
Los 30 pacientes que participaron en el estudio recibieron uno de los siguientes medicamentos: 10 cápsulas de 500 mg de acetaminofén, 600 mg de ibuprofeno o 5 mg de oxicodona (las tres píldoras tenían el mismo aspecto). Se les hizo un seguimiento durante cinco días después de la cirugía de túnel carpiano o de dedo en gatillo. Debido a que el estudio era "doble ciego", ni el paciente ni el cirujano sabían qué analgésico recibía el paciente.
La cantidad total de píldoras que tomaron los pacientes fue de 0.5, 0.9 y 0.6, respectivamente. En una escala de 0 a 10, el dolor más fuerte que experimentaron fue de 1.4 en el grupo que recibió acetaminofén, 1.5 en el grupo que tomó ibuprofeno y 1.6 en los pacientes que tomaron oxicodona. En otras palabras, no hubo diferencia en la cantidad de píldoras que tomaron ni la intensidad de dolor que experimentaron los pacientes. Tampoco hubo ninguna diferencia en cuanto a los eventos adversos.
"Los resultados del estudio sugieren que es válido usar fármacos no opiáceos en lugar de opiáceos después de una cirugía de mano", afirma el Dr. Ilyas. "Y exhortaría a mis pares a intentar adaptar la medicación al procedimiento. No todo el mundo necesita 40 píldoras de oxicodona. Usted receta al paciente promedio y no a los atípicos. La mayoría necesita cinco, [entonces] recete cinco. Y si es un procedimiento menor, no recete ninguna".
El Dr. Ring señala que la media de píldoras que se tomó en cada grupo fue inferior a una, "lo que significa que un porcentaje considerable de pacientes no tomó ninguna píldora para aliviar el dolor. Y con puntuaciones promedio de dolor muy bajas en su peor momento, lo cual es notable. Eso significa que los opioides no son útiles después de una [cirugía] de liberación del dedo en gatillo y de túnel carpiano".
El simple hecho de tener confianza de que todo está bien y que solo necesita algo de tiempo para sanar puede ayudar a aliviar el dolor, explica el Dr. Ring. "Cuantos más opioides toma una persona después de una operación, más dolor experimenta. Probablemente no sean los opioides lo que esté causando el dolor. Más bien, las personas [usan los opioides] para quitarse la sensación de que algo anda mal, y eso resulta ser una estrategia ineficaz. Escuchar música, mirar películas divertidas, pasar tiempo con amigos son algunas de las formas más efectivas de aliviar el dolor".
Autora: Linda Rath