En busca de medicamentos para la artrosis

Por Jill Tyrer | Julio de 2021

¿Por qué no hay buenos tratamientos para la artrosis como los hay para la artritis reumatoide? ¿Por qué es tan difícil encontrar una cura? Si tiene artrosis, probablemente haya pensado lo mismo.

Cuando una persona vive con artrosis, también vive con la frustración de tener opciones de tratamiento limitadas. Y los tratamientos disponibles tratan el dolor y otros síntomas, pero no hay nada disponible para prevenir o enlentecer el proceso de la enfermedad en sí.

Por eso, la Arthritis Foundation se asoció con la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para realizar un taller sobre el desarrollo de nuevos tratamientos con beneficios a largo plazo para la artrosis. En el taller virtual que se celebró el 22 de junio, se reunieron expertos e investigadores internacionales en materia de artrosis de entornos académicos, la industria farmacéutica, el Gobierno y organizaciones sin fines de lucro, así como representantes de pacientes. El enfoque estuvo en los desafíos y posibles soluciones para el desarrollo de nuevos tratamientos de la artrosis y para recibir su aprobación.

Organizamos que tres personas compartieran sus historias en primera persona con representantes de la FDA, investigadores y otros participantes. Bill Agee, Stephanie Rosado y Emily Hunt hablaron y explicaron cómo viven con dolor constante y cómo la artrosis ha minado su capacidad de participar en actividades que necesitan y quieren hacer.

"Sufro de dolor por la artritis todos los días", explicó Agee, a quien le han hecho, al menos, dos docenas de cirugías en las rodillas, la espalda y el tobillo desde su diagnóstico en 1995. "Algunos son buenos días de dolor; otros son malos días de dolor. En los buenos días de dolor, el dolor está allí, pero no evita que pueda cumplir a tiempo completo con mi trabajo de oficina. En los malos días, el dolor es debilitante", contó a los participantes. "Mi utopía sería el lanzamiento o la aprobación de medicamentos nuevos para eliminar el dolor. Realmente quiero saber que mi dolor estará controlado".

El hecho de que el taller se realizara en absoluto demuestra que la FDA está tomando en serio la artrosis. De hecho, ahora ha calificado a la artrosis como una "enfermedad grave", afirmó el reumatólogo David Felson, MD, MPH, profesor de Medicina y Epidemiología en la Universidad de Boston, en una charla después del taller. Con la designación de "enfermedad grave", las compañías pueden utilizar el camino de la Aprobación acelerada de la FDA.

"Una de las cosas más importantes es la motivación por parte de la FDA y de la Arthritis Foundation para realizar esta reunión, lo que demuestra una verdadera intención, casi hasta darle sentido de urgencia, para desarrollar tratamientos eficaces para la artrosis. Creo que esta fue realmente una prioridad de la FDA para encontrar algo que puedan aprobar". El Dr. Felson, que participó en el taller como representante de la Arthritis Foundation, también es presidente de la Red de Ensayos Clínicos de Artrosis de la fundación, excopresidente de nuestra serie del Osteoarthritis Clinical Studies forum y dos veces ganador del premio Lee C. Howley Sr. de la fundación por servicio a la ciencia de la artritis.

Necesidad urgente de tratamientos

No cabe duda de que son necesarios tratamientos eficaces para la artrosis. La artrosis afecta a, aproximadamente, 500 millones de adultos en todo el mundo y a unos 32.5 millones en los Estados Unidos. "La carga de los costos es muy grande: se gastan cientos de miles de millones de dólares al año solamente en los Estados Unidos, se hacen más de 900,000 hospitalizaciones, lo que, en gran parte, refleja artroplastias", dijo Tuhina Neogi, MD, PhD, a los más de 900 participantes. "Si bien hay pruebas válidas de que la pérdida de peso y el ejercicio son tratamientos eficaces, a las personas les resulta difícil mantener los regímenes de ejercicio y dieta", analizó la Dra. Neogi, reumatóloga, epidemióloga, profesora y jefa de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston. Otros tratamientos, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), el ácido hialurónico o las inyecciones de corticoesteroides y la cirugía tienen efectos colaterales y riesgos.

"Ahora tenemos tratamientos bastante eficaces para la artritis reumatoide, para la gota y hasta estamos empezando a tener tratamientos eficaces para el lupus", confirmó el Dr. Felson. "Lo que queda es este contingente muy grande de pacientes que sienten mucho dolor y que tienen discapacidades (la más común de todas estas enfermedades [reumáticas]), y realmente no sabemos cómo interceder y demorar su avance, y hacer que las personas se sientan mejor a largo plazo sin efectos colaterales. Ha surgido como uno de los grandes desafíos que quedan".

La falta de otras opciones eficaces y seguras "contribuye a la discapacidad, calidad de vida deficiente y, argumentaría, que ha contribuido al aumento de las recetas de opioides", opinó la Dra. Neogi.

Excepto por la artroplastia, los tratamientos disponibles no tratan la enfermedad en sí en términos de enlentecer, detener o prevenir la evolución de la enfermedad y el daño articular. Por lo general, tratan solo los síntomas a corto plazo.

"Claramente, necesitamos más opciones de tratamiento. Aunque tenemos algunas opciones para los síntomas, tienen una eficacia de mínima a moderada para una proporción sustancial de los pacientes", explicó la Dra. Neogi.

Objetivos de investigación

Uno de los obstáculos principales en el desarrollo de nuevos tratamientos es que la artrosis evoluciona muy lentamente. Como resultado, cualquier ensayo de medicamentos debe involucrar a un enorme cantidad de participantes o bien debe durar muchos años, o los dos, y el costo de un ensayo de tal índole es generalmente prohibitivo. "Actualmente, no se están desarrollando muchos medicamentos para la artrosis, y uno de los motivos de eso es lo prolongados y grandes que son estos ensayos clínicos", explicó Angelika Jahreis, MD, PhD, directora global de Desarrollo en Inmunología, Hepatología y Dermatología del fabricante de medicamentos Novartis.

Otro obstáculo importante (y un foco principal del taller) ha sido la incertidumbre respecto de a qué criterios de valoración deben apuntar los investigadores y cuáles aceptaría la FDA. Los criterios de valoración son resultados que pueden medirse de manera confiable para determinar si un posible tratamiento está generando beneficios. Algunos criterios de valoración incluyen medidas del dolor, el funcionamiento, la discapacidad y otros síntomas que reflejan el bienestar del paciente. Otros usan radiografías, resonancias magnéticas y otras formas de diagnóstico por imágenes para medir el nivel de salud del cartílago o el daño que indica la enfermedad. Un tercer grupo son los marcadores bioquímicos de la sangre o la orina, por ejemplo, que miden factores como las proteínas inflamatorias, que indican los niveles de inflamación.

No obstante, el daño en el cartílago, los niveles de inflamación y otros criterios de valoración "estructurales" no se correlacionan necesariamente con cómo se siente un paciente, y no está claro por qué sucede eso. El nivel de dolor de un paciente podría no reflejar la cantidad de daño en su articulación, o viceversa. De hecho, en un estudio de gran tamaño de un medicamento, se determinó que este podía preservar e incluso regenerar el cartílago, pero el nivel de dolor no cambió para los pacientes en el ensayo.

"No hay evidencias aquí de que prevenir la pérdida de cartílago hará que las personas se sientan mejor", explicó el Dr. Felson. "¿Un paciente estaría dispuesto a hacer una terapia que podría tener efectos colaterales, francamente, y que podría ser costosa si no hay evidencias de que los hará sentir mejor en cuanto a dolor o discapacidad, sino que solo logrará prevenir la pérdida de cartílago? Yo, personalmente, no lo haría como paciente".

Para que la FDA apruebe el uso de criterios de valoración estructurales, debería demostrarse una correlación clara con beneficios a largo plazo para el paciente, comentó Nikolay Nikolov, MD, director de la División de Reumatología y Medicina de Trasplante de la FDA. Eso no existe todavía.

"Existía la esperanza de que pudiéramos usar biomarcadores, como diagnóstico por imágenes o biomarcadores, para indicarnos si una terapia iba a funcionar, y la respuesta fue 'todavía no'. Simplemente, todavía no hay información o datos lo suficientemente buenos como para permitir eso", afirmó el Dr. Felson.

En lugar de ello, los representantes de la FDA propusieron un conjunto de criterios de valoración que analizan tanto el bienestar del paciente en cuanto a cambios en el dolor y funcionamiento como cambios en la estructura articular.

Una sorpresa prometedora

El rechazo actual de la FDA de los biomarcadores como criterios indirectos de valoración fue decepcionante y contrasta con las noticias recientes de que la FDA aprobó, en forma controvertida, el medicamento para el Alzheimer aducanumab en función de criterios indirectos de valoración. El aducanumab redujo los niveles de una proteína correlacionada con la enfermedad, pero no mejoró las habilidades cognitivas de los pacientes. La FDA aprobó el medicamento condicionalmente porque se prevé que los cambios en la proteína, con el tiempo, lograrán modificar la enfermedad de manera que afectará el funcionamiento de los pacientes.

De manera interesante, un estudio reciente y prometedor de la artrosis no tenía criterios de valoración relacionados con la artrosis en absoluto. Los investigadores que estaban estudiando el fármaco canakinumab para tratar enfermedades cardiovasculares observaron que muchos participantes del estudio eran sometidos a menos artoplastias en total en las rodillas y cadera.

"No sabemos realmente si funciona para prevenir la artrosis o enlentecer su evolución, pero es muy prometedor", sostuvo el Dr. Felson. Novartis, fabricante del canakinumab, quiere seguir adelante con ello. "Están muy decididos a desarrollar algo, y dado ese resultado preliminar sumamente prometedor, creo que están decididos a seguir adelante con ello e intentar ver si pueden confirmarlo".

Técnicas y herramientas de investigación

Al indagar sobre los detalles de las mediciones y los métodos de investigación, los participantes del taller analizaron los desafíos de utilizar determinadas escalas y herramientas de medición establecidas. El dolor, por ejemplo, es subjetivo, y se considera que la percepción del dolor de una persona cambia a lo largo del tiempo cuando vive con dolor crónico.

Las radiografías y resonancias magnéticas también tienen limitaciones. Pueden detectar cambios en los huesos y cartílagos, pero la artrosis es una enfermedad de toda la articulación, de manera que los cambios en el cartílago solo muestran una parte del panorama, según señaló Tim McAlindon, MD, jefe de Reumatología del Centro Médico de la Universidad Tufts y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Tufts.

Si bien el taller no produjo una solución mágica para la artrosis, sí aclaró obstáculos para lograr la aprobación de los medicamentos y lo que la FDA aceptaría para su aprobación.

También generó conversaciones sobre cómo mejorar los estudios utilizando biomarcadores para elegir a los participantes del estudio en etapas más específicas de la enfermedad; utilizando teléfonos celulares para recopilar datos en tiempo real, como el momento en que se abren los frascos de analgésicos recetados; utilizando medidas que correlacionen el dolor y el funcionamiento con determinadas actividades, como ponerse de pie o subir escaleras; monitoreando períodos de actividad y descanso; haciendo un seguimiento del sueño, la depresión y el dolor; y utilizando resonancias magnéticas del cerebro para ayudar a medir la percepción del dolor. Cualquiera de estos elementos puede ayudar a optimizar o definir ensayos para posibles tratamientos nuevos.

"A veces, cuando no se logra un gran avance en una enfermedad, se debe a que hay muchos desafíos grandes, y resulta que los caminos fáciles no están funcionando, y eso es lo que sucede en este caso", afirmó el Dr. Felson. "Pero hay una gran comunidad que intenta abordar estos desafíos y, tarde o temprano, lograremos el éxito".

Para los pacientes como Bill Agee, ya es hora de que se alcance el éxito. "Si supiera que puedo probar algo que ayudaría a otros a no tener que experimentar mi dolor cotidiano, anótenme hoy mismo. Estoy listo para comenzar", aseguró. "Por favor, hagan más de estos talleres. Por favor. Porque realmente están marcando una gran diferencia en la vida de las personas".

Es para personas como él y los millones de otras personas que viven con dolor por la artrosis que la Arthritis Foundation seguirá apoyando las investigaciones, intentando obtener más financiamiento, trabajando con expertos y reguladores, y presionando para obtener tratamientos más eficaces. 

Vea el taller completo aquí.