Transparencia de los planes de seguros 

Obtener un tratamiento de la artritis adecuado a través de un proveedor de seguros puede ser difícil debido a los requisitos de autorización previa, costo compartido y terapia escalonada. Conozca detalles sobre por qué la transparencia de los planes de seguro es tan importante para los pacientes con artritis. 

El problema

  • La mayoría de los planes de seguro médico tienen un sitio web que les permite a los consumidores comparar los costos y beneficios mientras buscan una cobertura de atención médica. Sin embargo, estos sitios web no suelen incluir información específica sobre temas que son de importancia para las personas con artritis, como los requisitos de costo compartido, autorización previa o terapia escalonada relacionados con medicamentos específicos, y los procesos de apelación.  
  • Cuando se realizan determinaciones de beneficios adversas, o rechazos, es fundamental que los miembros del plan conozcan la razón específica que desencadenó el rechazo para que puedan consultar con su médico y evaluar la adecuación de las decisiones.  
  • A una persona que desconoce su derecho a apelar, o la información necesaria para llevar adelante una apelación, se le puede negar arbitraria o inadecuadamente el acceso a los medicamentos y tratamientos que son esenciales para su salud.  
  • Un grupo de enfoque de la Arthritis Foundation halló que los pacientes a veces sienten que hablan un idioma distinto al de los proveedores de seguro.  
  • Para muchos pacientes, entender el sistema de atención médica es tan difícil como entender la enfermedad en sí misma. Ya sea por la falta de transparencia del formulario de seguro médico o un lenguaje muy difícil de leer, los pacientes suelen tener dificultades para identificar y obtener la mejor cobertura médica que satisfaga sus necesidades únicas.

La solución

  • Lograr que los recursos materiales sean fáciles de entender y que incorporen la perspectiva del paciente.  
  • Asegurar que los materiales de la inscripción abierta sean precisos de modo tal que los pacientes puedan calcular costos potenciales y elegir el plan que mejor se ajuste a su tratamiento.  
  • Revelar todas las obligaciones de copago, coseguro y gasto a cargo del paciente para cada medicamento.
  • Revelar los requisitos especiales de cada medicamento, incluida la terapia escalonada y la autorización previa.   
  • Mantener un formulario web que se actualice con los cambios en un plazo de 72 horas y divulgaciones impresas que se actualicen cada tres meses. 
  • Si un formulario es cerrado o excluyente, debe existir un proceso de excepciones claro para los medicamentos que el médico considere necesarios por razones médicas. 
  • La exigencia de que los avisos de una determinación de beneficio adversa, o el rechazo, se envíen por escrito al miembro del plan en un plazo de tres días a partir de la decisión tomada.  
  • Mantener una lista de búsqueda fácil y clara de los medicamentos cubiertos en el formulario de un plan por nombre de medicamento y tipo de enfermedad.
  • En el caso de una determinación adversa, la notificación debe incluir las razones específicas del rechazo, el derecho a apelar de un paciente, los métodos de apelación disponibles y el período en el cual se puede hacer la apelación.  

Tendencias actuales

Una encuesta de la Asociación Médica Estadounidense consultó a aproximadamente 700 médicos sobre los directorios de la red. Más de la mitad de los médicos atiende a pacientes una vez por mes que tienen problemas de cobertura de seguro debido a la inexactitud de los directorios de proveedores que pertenecen a la red. Dos tercios de los médicos quiere una única interfaz que actualice la información del directorio con varios planes de salud.

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