Facturación sorpresa 

Cada año, miles de pacientes que procuran obtener tratamiento de la artritis reciben facturas médicas inesperadamente cuantiosas debido a relaciones confusas entre proveedores de seguros, proveedores de atención médica y centros de atención médica. Repasemos los problemas y las posibles soluciones de la facturación sorpresa. 

El problema

  • La facturación del saldo se produce cuando un proveedor de atención médica le factura a un paciente la diferencia (o el saldo) entre (1) el cargo de servicio del proveedor y (2) el reembolso de la compañía de seguro por dicho servicio.
  • La facturación del saldo se produce con mayor frecuencia cuando los servicios de atención médica se prestan fuera de la red de seguro de un paciente. Como resultado, el proveedor o el centro de atención médica no están obligados a aceptar la tarifa dentro de la red como pago completo por el servicio. En su lugar, el proveedor o el centro de atención médica puede facturar al paciente la diferencia entre su tarifa por el servicio y el reembolso de la compañía aseguradora por dicho servicio.
  • Una factura "sorpresa" es una factura del saldo que el paciente no esperaba recibir. La facturación sorpresa tiene lugar básicamente dentro del ámbito de los centros de atención médica, donde un paciente probablemente vea a varios proveedores que pueden o no participar de la red de seguro del paciente. Por ejemplo, un paciente se somete a un reemplazo de articulación y verifica antes de la cirugía que el establecimiento y el cirujano estén dentro de la red, pero, sorpresivamente, se le cobran los honorarios de un anestesista que no pertenece a la red. 
  • Casi uno de cada cinco ingresos al hospital por internación incluyen una reclamación de un proveedor fuera de la red.

La solución

  • Proporcionar estimaciones de costos claras en un formato fácil de entender y oportuno, incluidos los cargos que están fuera de la red, a los pacientes antes del tratamiento con el fin de evitar facturas sorpresa en la atención sanitaria. Las estimaciones también deben reflejar los cambios que se realicen en los proveedores pertenecientes a la red.
  • Prohibir a los responsables del pago y a otras entidades que cobren tarifas por no pertenecer a la red en los casos en los que no haya proveedores o establecimientos dentro de la red, o cuando a un paciente no se le ofrezca la opción de elegir un proveedor. En situaciones de urgencia, se deberá eximir a los pacientes de toda responsabilidad por los servicios que estén fuera de la red. 
  • Asegurar una mayor transparencia de los directorios de la red. Los directorios de la red deben ser relevantes y actualizarse continuamente para reflejar una red exacta tanto para los proveedores como para los establecimientos. Se debe informar inmediatamente a los pacientes si un proveedor ya no pertenece a la red en el período entre la coordinación de la cita y la fecha de la cita.
  • Establecer estándares justos para la mediación entre los proveedores y los proveedores de seguro que eximirían al paciente de toda responsabilidad en caso de que surgieran cargos inesperados.

Tendencias actuales

  • A partir del 25 de diciembre de 2018, los estados tienen leyes que ofrecen cierta protección de la facturación del saldo para sus residentes, y nueve de ellos ofrecen protecciones integrales que limitan las facturas sorpresa por gastos fuera de la red, aumentando las divulgaciones de las estimaciones de costos y proporcionando pautas de mediación en caso de disputa. 
  • Se han introducido muchos proyectos de ley en las legislaturas estatales en todo el país a principios de 2019 para abordar la facturación sorpresa; estos proyectos de ley afectarían a las personas que tienen seguro médico regulado por el estado (como los planes de intercambio estatales).  
  • El Congreso está considerando la legislación para abordar la facturación médica sorpresa para los pacientes inscritos en planes de salud patrocinados por el empleador debido a la creciente incidencia de las facturas para los servicios fuera de la red; los planes patrocinados por el empleador están regulados a nivel federal, lo que requiere la acción del Congreso para su enmienda. 
  • La Asociación Nacional de Comisionados de Seguro publicó en 2015 una legislación modelo llamada Ley Modelo de Acceso a la Red de Planes de Beneficios de Salud e Idoneidad ("Health Benefit Plan Network Access and Adequacy Model Act") que trata la facturación del saldo y otros cargos relacionados con los cargos sorpresa por servicios fuera de la red. Esta legislación modelo crea una hoja de ruta para los estados que quieren abordar la facturación sorpresa. 
  • La Institución Brookings ha divulgado recientemente un artículo técnico que ofrece una descripción general de los distintos abordajes de los estados para tratar la problemática de la facturación sorpresa. 
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