Costos a cargo del paciente 

Los pacientes que dependen de medicamentos especializados para tratar la artritis u otras decisiones de salud crónica se ven agobiados por los crecientes copagos y gastos a cargo del paciente. Repasemos las posibles soluciones.

El problema

  • Los beneficios de farmacia han implicado históricamente copagos fijos para los diferentes niveles de medicamentos. Como ejemplo, los copagos podrían fijarse en $10/$20/$50 para los tres niveles. Algunas pólizas de seguro médico ahora están trasladando medicamentos vitales (en su mayoría, productos biológicos) a un cuarto nivel de especialidad, o más alto. Los niveles de especialidad requieren que las personas con artritis y otras enfermedades paguen un porcentaje (coseguro) del costo de su fármaco (muchas veces, entre el 25 por ciento y el 50 por ciento) en lugar de un importe fijo en dólares.  
  • Una alta participación en los gastos es una barrera al acceso a los medicamentos para las personas con enfermedades crónicas, incapacitantes y que suponen un riesgo para la vida. La participación en los gastos de los medicamentos con receta no debería ser tan onerosa como para restringir o interferir con el acceso a los medicamentos necesarios, lo que puede conllevar resultados de salud negativos y costos adicionales en el sistema de atención médica. 
  • Debido a que muchas personas con artritis también sufren enfermedades crónicas, como diabetes o enfermedad cardíaca, sus gastos mensuales pueden incluir varios tipos de medicamentos especializados.

La solución

  • Limitar el costo de un suministro de 30 días (un mes) de cualquier medicamento con receta y limitar el gasto a cargo del paciente mensual total para todos los medicamentos con receta.
  • Limitar los gastos a cargo del paciente totales anuales para todos los medicamentos que requieren receta.  
  • Aumentar el número de planes solo con copagos sin requisitos de coseguro más costosos.  
  • Permitir que los pacientes distribuyan los pagos en su deducible para no tener que afrontar el costo total de su deducible en los primeros meses de su año del plan.

Tendencias actuales

  •  Con respecto a los intercambios de atención médica, un análisis de Avalere señaló que los consumidores que seleccionaban los planes "silver" evidenciaron un aumento significativo en la cantidad de coseguro para los medicamentos de especialidad. En 2017, el 84 por ciento de los planes "silver" vendidos cobraron coseguro, partiendo desde el 74 por ciento en 2016. En promedio, el coseguro también aumentó del 34 por ciento en 2016 hasta el 37 por ciento para los planes "silver" en 2017.   
  • El coseguro y los niveles de especialidad son cada vez más comunes en Medicare y los planes patrocinados por el empleador. En 2015, todos los planes de la Parte D de Medicare utilizaron niveles de especialidad en sus formularios por primera vez. Actualmente, no hay un límite para los gastos a cargo del paciente en la Parte D.  
  • En una encuesta del empleador Kaiser Family Foundation de 2016, el 84 por ciento de los empleados trabajaban en una empresa con tres o más niveles de medicamentos que requieren receta en su plan de salud más grande. Además, el 32 por ciento de los encuestados tenían planes de cuatro niveles o más. La diferencia entre los niveles suele ser significativa, con copagos promedio de $11 para los fármacos del primer nivel, $33 para los fármacos del segundo nivel, $57 para los fármacos del tercer nivel y $102 para los fármacos del cuarto nivel. Las tasas de coseguro no fueron diferentes, con tasas promedio de 17 por ciento para los fármacos del primer nivel, 25 por ciento para los fármacos del segundo nivel, 37 por ciento para los fármacos del tercer nivel y 29 por ciento para los fármacos del cuarto nivel.  
  • En el Congreso, hay dos proyectos de ley que limitarían los costos de los fármacos que requieren receta a cargo del paciente: la Patient's Access to Treatments Act (Ley de Acceso de Pacientes a Tratamientos) que aborda los límites de gasto a cargo del paciente en los planes comerciales, y la RxCAP Act, que aborda los límites de gasto a cargo del paciente en la Parte D de Medicare.   
  • Hasta la fecha, 6 (seis) estados han abordado los límites de gasto a cargo del cliente a través de la legislación.  
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