Motivos comunes de las denegaciones de reclamos

Usted recibió una Explicación de Beneficios (EOB) y se percató de que su aseguradora no cubrirá todos o algunos de los gastos de la atención médica que recibió. No entre en pánico. Primero lea los comentarios y las notas de la EOB para ver la explicación de la denegación.  Si igual tiene dudas, llame al número de Atención al Cliente de su aseguradora para obtener más información sobre la denegación.  

Las denegaciones normalmente se clasifican en dos categorías:

  • Tecnicismos: autorizaciones o códigos faltantes, errores al presentar el reclamo;
  • Cuestiones médicas: el tratamiento no se consideró una necesidad médica o se considera experimental/de investigación.

Lea cuidadosamente la comunicación del seguro. Algunas veces usted puede considerar como una denegación algo que en realidad no lo es. Hay una diferencia entre un reclamo denegado y un reclamo rechazado. Por ejemplo, el problema puede ser simplemente una denegación de la solicitud debido a falta de información. Un simple error de oficina o un documento faltante puede arreglarse normalmente de una manera fácil y rápida. En general, es responsabilidad del proveedor resolver el problema, pero seguramente usted deberá hacer un seguimiento del tema para asegurarse de que se resuelva.

Otros motivos de denegación pueden requerir una investigación más extensa o información adicional. Completar la lista de verificación de la atención médica por artritis antes de recibir la atención médica puede ayudarlo a prevenir o minimizar las denegaciones.

La mayoría de los problemas encajarán en una o más de las siguientes categorías:

  • errores de proceso;
  • Cobertura
  • Servicios no apropiados o no autorizados
Otros problemas

errores de proceso;

El reclamo tiene información faltante o incorrecta. Ya sea por una cuestión accidental o intencional, los errores de código o facturación médica constituyen razones comunes de denegación o rechazo de reclamos. La información puede ser incorrecta, incompleta o faltante. Deberá verificar cuidadosamente su estado de cuenta y EOB. Algunas veces necesitará la ayuda de un profesional de asistencia sobre reclamos para identificar el error. Será responsabilidad del proveedor hacer la corrección y volver a presentar su reclamo en seguida. De cualquier forma, quizás deba hacer el seguimiento del asunto para asegurarse de que se resuelva.

El reclamo no se presentó en tiempo. Si el proveedor o la instalación está dentro de la red, pida al Departamento de Facturación una prueba de la fecha de presentación. Si ellos no hicieron la presentación en tiempo, usted no es responsable de su error, pero quizás deba seguir haciendo el seguimiento del asunto hasta que se resuelva.

Falta de respuesta a una comunicación. Si recibió una comunicación de su aseguradora con un pedido específico de información y no lo respondió, la aseguradora puede denegar el reclamo. Si se olvidó y no sabe qué hacer, contáctese con la aseguradora. Quizás le permitan presentar la información después de la fecha límite y luego le pagarán el reclamo. Sin embargo, lea cuidadosamente el folleto de su seguro, ya que la aseguradora puede haber incluido cláusulas que le permiten denegar su reclamo si no recibe la información requerida en tiempo.

Cancelación de la póliza por falta de pago de la prima. Si usted se olvidó de realizar un par de pagos, llame o escriba al Departamento de Atención al Cliente de su aseguradora y bríndeles una explicación detallada de los motivos. Quizás hubo un error de nómina o una modificación de las cuentas bancarias y se olvidó de notificar a la aseguradora o de ajustar las configuraciones de pagos de facturas en línea. Argumente que usted ha sido un cliente de mucho tiempo con un historial de pago impecable. Pídales una excepción por única vez para que se restablezca su cobertura.

Cobertura

Su gasto es menor que el deducible. Deberá gastar más que el deducible para que le empiecen a pagar los servicios cubiertos, a menos que se consideren un beneficio de salud preventiva o su aseguradora cubra ciertos servicios "basados en el valor" antes de alcanzar el valor del deducible. Los servicios basados en el valor son tratamientos de manejo de enfermedades o preventivos que pueden ayudar a que la aseguradora ahorre dinero debido a costosos procedimientos médicos futuros.

Asegúrese de entender su cobertura, el resumen de beneficios y los deducibles. Generalmente, habrá deducibles dentro de la red y fuera de la red disponibles para usted y su familia. Por lo que, si su gasto ha superado el valor del deducible dentro de la red, pero decide atenderse con un proveedor que está fuera de la red, deberá superar el valor del deducible fuera de la red para que le cubran el costo.

Proveedor fuera de la red. Si tiene ciertos tipos de planes (HMO o EPO), probablemente no tenga cobertura de proveedores fuera de la red (OON), excepto en casos de emergencia. De lo contrario, tendrá que argumentar que el proveedor fuera de la red es crítico para su atención médica antes de la búsqueda del tratamiento. También puede mostrar que había un tiempo de espera demasiado largo para atenderse con el proveedor que está dentro de la red. En ambas situaciones, debe tratar de lograr que el plan autorice previamente la atención con un proveedor fuera de la red y arreglar de antemano las tarifas a pagar. En algunos casos, por ejemplo, si no hay un proveedor local dentro de la red que sea adecuado, usted puede ganar una apelación que requiera que su plan reembolse los servicios médicos en un porcentaje similar al que se aplica en el caso de los proveedores dentro de la red. Otros tipos de planes (PPO y POS) cubrirán a proveedores no preferentes, pero usted tendrá que pagar más.

Informe a sus proveedores de atención médica dentro de la red que ellos solo pueden usar proveedores de terceros en su red (p. ej., laboratorios, centros de imágenes, clínicas del dolor). Es una buena idea tener una declaración firmada por un miembro apropiado del personal del proveedor en su archivo y enviar una copia a su aseguradora. No querrá que lo sorprenda una factura de un anestesiólogo, un radiólogo o un especialista en dolor de fuera de la red que usted o su proveedor dentro de la red asumió que también estaba dentro de la red.

No es elegible para el beneficio requerido. Todos los planes de seguro tienen ciertos servicios y procedimientos que están excluidos, por ejemplo, la cirugía estética. Si el servicio que recibió no está en la lista de las exclusiones de su plan, pida a su aseguradora más información respecto a la denegación. Dependiendo de la argumentación (no era médicamente necesario, faltó autorización previa, diagnóstico o código de procedimiento incorrecto, etc.), quizás pueda apelar la denegación.

El servicio no fue autorizado previamente. Los análisis con imágenes como las resonancias magnéticas y algunos procedimientos pueden requerir autorización previa, que la oficina de su médico debe solicitar en su nombre. En algunos casos, el centro que ofrece dichos servicios no procederá con el servicio si usted no cuenta con la autorización previa. En otros casos, se le denegará el reclamo posteriormente. Si se le denegó el reclamo, pero su médico ordenó los exámenes, pídale a su médico que escriba una carta a la aseguradora para confirmar que dichos exámenes eran necesarios desde el punto de vista médico, para acompañar su apelación. También es importante entender que, aun cuando haya recibido una autorización previa, la empresa de seguro puede denegarle el pago del reclamo si usted utilizó un proveedor fuera de la red o si excedió los límites del plan para el examen o procedimiento.

Medicación no cubierta. A veces, un medicamento recetado por el médico no figura en el formulario de su plan, está en un nivel de especialidad, se considera experimental para su afección o requiere que primero usted pruebe con otro medicamento (terapia escalonada). Su médico puede ayudarlo en su apelación de distintas formas: 
  • Pedir que se haga una excepción debido a una necesidad médica y demostrar por medio de publicaciones médicas arbitradas que la medicación en cuestión es efectiva para tratar su afección.
  • Pedir que no se exijan las reglas de terapia escalonada.
  • Demostrar que los medicamentos de niveles más bajos no le funcionaron.
  • Pedir que usted pague menos por un medicamento de un nivel más alto porque no puede tomar efectivamente ningún medicamento de nivel más bajo.
  • Nota: No necesita llevarse de la farmacia todo lo que dice la receta si no quiere hacerlo. Si piensa que el medicamento es demasiado caro, puede pedirle a la farmacia que se lo guarde hasta que lo pueda hablar con su médico. O puede pedir que completen parcialmente la receta (p. ej., 15 píldoras en vez de 30 píldoras) mientras explora los programas de asistencia al paciente que lo pueden ayudar a pagar las medicaciones.

Se excedió del beneficio. Esto puede suceder, por ejemplo, si ha superado la cantidad de sesiones de fisioterapia o quiropráctica permitidas por años calendario. Verifique en la póliza el límite máximo en dólares o sesiones antes de ir a atenderse. Si excedió el límite, la aseguradora aún deberá aplicar el descuento contratado con el proveedor. Por lo que solo deberá pagarle al terapista la cantidad que la empresa aseguradora le pagaría.

Servicios no apropiados o no autorizados

Los servicios no se consideran médicamente necesarios. Deberá demostrar que el tratamiento recomendado es necesario. Pídale a su doctor (y a otros expertos médicos) que le dé una carta y documentos relacionados (p. ej., registros médicos, análisis de laboratorio) que expliquen por qué ese tratamiento específico es crítico. Incluya artículos de publicaciones médicas que expliquen que ese tratamiento constituye la mejor práctica para su afección.

Los servicios no se consideran apropiados en un entorno de atención médica específico. Estas denegaciones normalmente suceden si se realiza una atención médica domiciliaria en vez de una hospitalaria o si se realiza una atención en una sala de emergencias en lugar de en el consultorio o en un centro de urgencias. Deberá demostrar la necesidad médica o la urgencia médica.

No se ha probado la efectividad del tratamiento médico. Cuando apele una denegación por "efectividad", ayudará que usted y su proveedor de atención médica incluyan artículos de publicaciones clínicas arbitradas que ilustren lo bien que funciona el tratamiento que recibió. Las publicaciones médicas y los análisis de laboratorio son muy efectivos para ayudarlo a argumentar en estas apelaciones. Algunas buenas fuentes para esto son: PubMed, Medscape y Rheumatology Network.

El tratamiento se considera experimental o de investigación para su afección. Podrá lograr que le cubran sus tratamientos experimentales si usted o su proveedor de atención médica pueden demostrar lo siguiente:
  • que es médicamente necesario;
  • que ya ha probado otros tratamientos y no le han funcionado;
  • que es más barato que el tratamiento estándar;
  • que el plan que tiene ha cubierto el tratamiento en el pasado a pacientes con afecciones médicas similares a la suya.
Seguir algunos pasos importantes antes de buscar atención médica puede ayudarlo a prevenir o minimizar las denegaciones.
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