Cómo resolver el rompecabezas del seguro

Junto con la llegada de un clima más fresco y las hojas del otoño, en esta la época del año es cuando a la mayoría de las personas les toca la inscripción abierta para el seguro médico. En base a dónde y cómo obtiene su seguro, la inscripción abierta puede durar entre unas pocas semanas hasta un par de meses, y sus elecciones de este año afectarán su salud y bolsillo hasta la llegada del 2023. Esta información puede ayudarlo a tomar las decisiones adecuadas. 

Si su empleador le ofrece cobertura… 
Si obtiene su seguro a través de su empleador y tiene más de una opción, compare los costos y los beneficios cuidadosamente, incluso si está contento con su plan actual, recomienda Nick Turkas, el director de Ayuda y Soporte de la Arthritis Foundation. Los planes de salud y las situaciones pueden cambiar, y el plan que le funcionó bien el año pasado puede generarle altos costos médicos este año.

Puede ser tentador elegir el plan con la prima mensual más baja, pero otros costos médicos pueden exceder el valor de las primas. Haga una lista de proveedores, medicaciones y gastos médicos anticipados para el año entrante. (busque los costos de los procedimientos y servicios para su área en el sitio web de su proveedor de seguro o en fairhealthconsumer.org o healthcarebluebook.com). 

Al elegir un plan, considere los siguientes factores:
Prima. El precio que paga mensualmente por la póliza de seguro.

Deducibles y coseguro. El deducible es la cantidad que debe pagar para atenderse antes de que el seguro empiece a pagar. El coseguro es el porcentaje que debe pagar una vez que se sobrepasó el deducible. Ambos pueden representar gastos importantes, pero si elige un deducible o coseguro más bajo, deberá pagar una prima mensual más alta.

Cuentas de ahorro para gastos médicos y flexibles. En el caso de un plan con un deducible alto, puede abrir una Cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA), que le permitirá reservar una cierta suma de dinero antes de impuestos para usarla en gastos médicos, lo cual incluye deducibles y copagos. Las Cuentas de ahorros flexibles (FSA) le permiten reservar una cierta suma de dinero antes de los impuestos para gastos médicos, pero con un límite inferior al de las HSA. Y, a diferencia de la HSA, debe usar los fondos de la FSA antes del final de la póliza anual o perderá lo que quedaba en dicha cuenta.

Límites máximos del gasto a cargo del paciente. Esta es la máxima cantidad de dinero que tendrá que pagar (sin incluir las primas) por gastos médicos durante el año del plan, siempre y cuando no se atienda por fuera de la red (ver más abajo). Si anticipa que tendrá muchos gastos, vale la pena considerar un plan con un límite máximo de gasto a cargo del paciente más bajo.

Proveedores cubiertos. Algunos planes requieren que use sus propios proveedores, y otros le permiten escoger a los proveedores, pero pagan menos o le reembolsarán menos dinero si elige a un proveedor que está fuera de su red, lo cual significará un mayor costo para usted. Hable con los proveedores para ver si los cubre el plan que usted considera tener. "Esto no solo debe incluir a los médicos de atención primaria, sino también a los reumatólogos y los especialistas que consulta por otras afecciones de salud crónicas", dice Turkas. Si planea algún tratamiento no rutinario para el 2022, como una cirugía de reemplazo articular, asegúrese de que dicho procedimiento y los proveedores que los llevan a cabo también estén cubiertos.  

Formularios de medicamentos. Esta es la lista de medicamentos que cubre su plan de seguro. Averigüe si los medicamentos que toman usted y su familia (y aquellos que su médico esté considerando darle) están en la lista. Preste atención al hecho de que puede haber deducibles separados para medicaciones y que los formularios pueden cambiar durante el año del plan, por lo que un medicamento que está cubierto en este momento puede que no lo esté dentro de seis meses.

Otra cobertura. Compare la cobertura de los planes para cirugías, fisioterapia, rehabilitación, equipos médicos duraderos, dispositivos de asistencia y cualquier otra necesidad que anticipa para el año entrante. 

Seguramente necesitará más información que la que proveen los materiales de inscripción. El departamento de Recursos Humanos de su empleador puede ayudarlo a obtener la información que necesita. Contáctese con los proveedores directamente para confirmar su participación en un plan. 

Si los planes de su empleador son caros y no se adecúan a sus necesidades, puede rechazar la cobertura y buscar un plan en bolsas estatales o federales (también conocidas como el "Marketplace"), dice Matthew Lombard, un representante de Atención al Cliente de JOANY, un servicio de asistencia personal para la atención médica que ayuda a los clientes a comparar planes, encontrar médicos y obtener ayuda con las cuentas médicas. Él recomienda primeramente buscar en el Marketplace, porque una vez que rechaza tener cobertura a través de su empleador, no podrá volver a conseguirla hasta la inscripción abierta del próximo año.

Si va a tener la cobertura por su cuenta… 
Quizás pueda encontrar un buen plan a través de la bolsa estatal o federal (empiece a buscar en ambas en healthcare.gov) o yendo directamente a las empresas que proveen seguros individuales, según Lombard. Al buscar un plan, considere los mismos factores que para un plan provisto por su empleador.

Un beneficio del Marketplace es que, si cumple con ciertos requisitos de ingresos, puede calificar para obtener subsidios, que se pagan directamente a la aseguradora y reducen el valor de la prima. No obstante, los recortes de financiación recientes pueden afectar a los subsidios. Además, cualquier plan que escoja a través del Marketplace debe cumplir con la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA), lo cual implica que debe proveer 10 beneficios esenciales (lo cual incluye atención preventiva y medicaciones), no tiene una cantidad máxima de pago de por vida (un plan que no cumple con la ACA puede limitar el total que pagará) y no puede negar cobertura para una afección preexistente. 

Una desventaja es que el costo puede ser bastante alto. Si lo que gana sobrepasa los límites de ingreso para subsidios, que son estrictos, podría tener que pagar miles de dólares más por mes por la cobertura.   

Un agente con licencia o un asistente de healthcare.gov puede ayudarlo a analizar las opciones, aunque los recortes de financiación también pueden limitar el acceso a estos servicios. Organizaciones privadas como JOANY y Stride Health (stridehealth.com) lo pueden ayudar a elegir los planes que se ajusten mejor a sus necesidades y determinar los costos totales. Estos servicios son gratuitos, y cualquier persona puede usarlos para encontrar las opciones que mejor se ajustan a su situación.

Si es elegible para Medicare…  
Su primera inscripción abierta para Medicare es a los tres meses de cumplir 65. Las siguientes inscripciones abiertas empiezan en octubre de cada año. 

Al elegir un plan de Medicare, su elección principal es entre Medicare tradicional y un plan Medicare Advantage. Medicare tradicional viene en dos partes: la Parte A es el seguro hospitalario y la Parte B es el seguro médico. Empresas privadas ofrecen el plan Medicare Advantage, también llamado Parte C, que puede ofrecer beneficios que Medicare no provee, como cobertura dental o visual de rutina. Los planes de Medicare Advantage también cubren medicamentos recetados; esto no sucede con Medicare tradicional, donde las personas tienen la opción de registrarse a un plan de medicamentos recetados (Parte D) para poder acceder a la cobertura de medicamentos. 

¿Medicare o Medicare Advantage?
Si Medicare o Medicare Advantage es la mejor opción para usted depende de múltiples factores.

"La inscripción en Medicare Advantage ha crecido de manera continua, en parte porque la cobertura tiende a parecerse a los beneficios que la persona recibió por parte de su empleador durante su tiempo de trabajo", dice Vincent Pacileo, el director de Asuntos Federales de la Arthritis Foundation.  

No obstante, los planes de Medicare Advantage pueden ser restrictivos. Medicare tradicional cubre un doctor o servicio en cualquier lugar donde acepten Medicare, en cambio, a Medicare Advantage lo administran aseguradoras privadas, por lo que los beneficios varían dependiendo del plan. Por ejemplo, las redes de proveedores en los planes de Medicare Advantage pueden no incluir a todos sus médicos. De igual manera, en algunos casos estos planes pueden limitar las redes a determinadas áreas geográficas, por lo que es importante entender el alcance completo de los beneficios de los planes antes de inscribirse.  

Dado que Medicare tradicional no cubre todos los costos, si la elige, probablemente le convenga tener una póliza suplementaria, llamada Medigap, a través de una aseguradora privada para que lo ayude con los deducibles, los coseguros y otras atenciones médicas, explica Pacileo.

Puede obtener asesoramiento personalizado sobre el seguro médico de Medicare gratuitamente en su Programa de Asistencia Estatal para el Seguro Médico (SHIP), en shiptacenter.org.

Si piensa que no tiene opciones… 
Si el costo de los planes a través de su empleador o del Marketplace le trae inquietud respecto de cómo pagar las primas, puede ser que se vea tentado a elegir opciones más baratas. Cuidado. Los precios de los planes de salud que cumplen con la ACA se establecen por ley, por lo que, si piensa que encontró una mejor oferta, probablemente no va a obtener la cobertura que espera.

A continuación se presentan algunos de los planes que puede encontrar y que no cumplen con la ACA:
Planes de compensación fija. Pagan una cierta cantidad (generalmente pequeña) en cada consulta médica, receta o día en el hospital, sin importar el costo real. El resto (que puede ser bastante) debe pagarlo usted. 

Planes de corto plazo. Se ofrecen normalmente por periodos de tres meses. En algunos estados puede comprar cuatro pólizas juntas para obtener "cobertura" durante todo un año. Pero el deducible empieza después de cada periodo de tres meses, y el problema de salud que desarrolla durante una póliza de tres meses podría considerarse una afección preexistente en los próximos periodos. 

Ministerios compartidos de atención médica. Estos programas se ofrecen como una alternativa al seguro médico, y permiten que las personas y las familias contribuyan a un pozo de dinero que se utiliza para pagar los costos de atención médica de cada uno. Su "parte" mensual va a una cuenta de una unión crediticia desde la cual se pagan las facturas médicas de los miembros. Los tipos de costos que se cubren son a menudo muy limitados. 

Es importante tener en cuenta que ninguno de estos normalmente paga por cuidados preventivos o salud mental, y algunos no pagan por afecciones preexistentes o limitan la cantidad que pagarán.

Muchas aseguradoras y agentes ofrecen planes que no cumplen con la ACA (y no es necesario que espere hasta la inscripción abierta para obtener uno). Pero antes de comprar uno, asegúrese de entender sus límites y opciones. Un plan que puede adaptarse al resto de su familia puede no ser la mejor opción para alguien que padece una afección crónica, como la artritis. 

Al elegir (y usar) su póliza de seguro:

• Compare las opciones farmacéuticas antes de registrarse; no asuma que las farmacias de servicio por correo son más baratas.
• Pregúntele a su farmacéutico si su medicación puede ser más barata si no usa su seguro (esto no contará en su deducible). 
• Busque programas de asistencia financiera en arthritis.org/ATpayingfortreatment (los beneficiarios de Medicare y Medicaid pueden no ser elegibles para los descuentos con tarjetas de copago). 
• No asuma que su médico conoce los límites de su plan.
• Lleve un registro de sus trámites.