Administración del costo de la atención médica de la artritis: términos que debe conocer

Información básica 

• Monto permitido: el monto máximo que un plan de salud pagará por un servicio de atención médica cubierto. También se denomina "tarifa negociada", "cargo permitido", "gasto elegible" o "asignación de pago". Si el proveedor cobra más que el monto permitido por el plan, usted deberá pagar la diferencia. Incluso si su proveedor cobra el monto permitido, es posible que usted igualmente deba pagar un porcentaje del costo según el plan de salud que tenga (ver "coseguro" debajo). 
• Coaseguro: El porcentaje de los costos de un servicio de atención médica cubierto que usted paga después de haber pagado su deducible.  Los niveles del coseguro variarán según su tipo de plan. Por ejemplo: el monto permitido de su plan de salud por la consulta a un médico es de $100, y su coseguro es del 20%. Si ya ha pagado su deducible (ver debajo), pagará el 20% de $100 o $20. El plan de salud pagará el resto. Si aún no ha pagado su deducible, adeudará el monto completo.
• Copago: Un monto fijo que usted paga por un servicio de salud cubierto (por ejemplo, $20 por un examen físico general).  También puede verlo escrito como "pago compartido".
• Asistencia con el copago: estos programas lo ayudan a ahorrar dinero en atención médica y medicamentos recetados, independientemente de sus ingresos o capacidad de pago. Es posible que usted reciba una tarjeta de débito (también conocida como "tarjeta de copago"); el dinero se deposita en una cuenta de la que usted lo retira, o se paga directamente al proveedor. Los fondos son proporcionados por fabricantes de medicamentos, organizaciones sin fines de lucro, departamentos de salud estatales o el Gobierno federal. Los fondos de algunos programas privados no pueden utilizarse si usted tiene Medicare, Medicaid u otro seguro con financiación federal o estatal. 
• Código de CPT: un código de terminología actual de procedimientos (CPT) es un código de cinco números que los proveedores utilizan para facturar un procedimiento médico. Siempre se incluye en la factura del proveedor o en la explicación de beneficios de su aseguradora.
• Deducible: El deducible es la cantidad que usted paga por servicios o productos médicos antes de que su plan de salud comience a pagar un porcentaje (por ejemplo, el 70%) o el 100% de un gasto. Es posible que un plan pague determinados servicios, como un chequeo anual, antes de que una persona pague por completo el deducible. Algunos planes tienen deducibles por separado (p. ej., un deducible para atención médica y un deducible para medicamentos). Algunos planes familiares tienen un deducible individual y otro familiar. Por ejemplo: el deducible individual para la cobertura dentro de la red es de $600, y el deducible familiar es de $2800. Si la familia paga por completo el deducible de $2800, el plan de salud cubrirá los gastos de los miembros de la familia que hayan pagado por completo su deducible individual de $600. Los miembros de la familia que no hayan pagado por completo el deducible individual deberán seguir pagando los gastos a cargo del paciente hasta alcanzar los $600.
• Explicación de beneficios (EOB): esta es la explicación que proporciona una aseguradora de los cargos por un procedimiento médico y cómo se pagarán.  Muestra lo que cobra el proveedor, cuál es el monto permitido, cuánto pagará la aseguradora y cuánto pagará el paciente.
• Formulario: una lista de medicamentos recetados que su plan de salud cubre. La lista tiene grupos o "niveles". Cuanto más elevado el nivel del medicamento, más deberá pagar por él. Si bien los niveles varían entre las aseguradoras, un beneficio de medicamentos habitual incluye tres o cuatro niveles:
  • Nivel 1: por lo general, incluye medicamentos genéricos.
  • Nivel 2: por lo general, incluye medicamentos de marca preferida.
  • Nivel 3: por lo general, incluye medicamentos de marca no preferida.
  • Nivel 4: por lo general, incluye medicamentos de especialidad, como productos biológicos.
• Planes con deducible alto: estos planes tienen primas más reducidas y deducibles más elevados. Se combinan con una cuenta de ahorros para la salud (HSA) (ver debajo). Los fondos que se ponen en una HSA están exentos de impuestos y pueden utilizarse para pagar gastos médicos.
• Prima: este es el monto que usted paga por mes por su cobertura de salud.

Procesos del plan de seguro

• Programas del acumulador: estas políticas prohíben el uso de tarjetas de copago de fabricantes de medicamentos para el deducible o máximo de gastos a cargo del paciente.
• Período sin cobertura: también conocido como "interrupción en la cobertura". La mayoría de los planes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) limitan lo que se cubre durante un año del plan, y es posible que usted esté a cargo de algunos gastos.  No todas las personas tendrán este problema, y algunas reúnen los requisitos para recibir asistencia financiera a fin de cubrir este período.
• Autorización previa: una decisión de su plan de salud de que un servicio o producto de atención médica es médicamente necesario. También se denomina "aprobación previa" o "certificación previa". La autorización previa no significa que el plan de salud cubrirá los costos completos. Es posible que no sea necesaria en una emergencia.
• Terapia escalonada: una política de su plan de salud por la cual los pacientes deben utilizar un medicamento o servicio seguro de menor costo antes de que se permita el uso de opciones más costosas. También se conoce como "tratamiento escalonado".
• Cláusulas mordaza: estas políticas evitan que algunos farmacéuticos informen a los consumidores sobre opciones con menor precio.  Muchos estados están prohibiendo estas cláusulas por ley, pero debe asegurarse de hacerse valer y siempre preguntar sobre los precios, ya sea que use su seguro o no.
• Administración de la utilización (UM) o revisión de la utilización es el uso de técnicas de atención administrada, como la autorización previa, para que los responsables del pago, en particular, las compañías de seguros médicos, puedan administrar el costo de los beneficios de atención médica evaluando si son apropiados antes de proporcionarlos mediante pautas o criterios basados en evidencia.

Herramientas financieras

• Cuenta de ahorros flexible: (FSA) esta cuenta le permite apartar una parte de sus ingresos antes de impuestos para pagar gastos médicos y de cuidado de niños.  Las FSA se ofrecen a través de empleadores. Si usted no gasta toda su FSA en un año, puede perder los fondos o trasladarlos al año siguiente, según la política de su empleador.
• Cuenta de reembolso por gastos de salud: su empleador financia esta cuenta, y el dinero puede utilizarse para gastos médicos aprobados por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Solo está disponible cuando su empleador, y no una compañía aseguradora, administra el plan de salud.  
• Cuenta de ahorros para la salud: (HSA) con esta cuenta de ahorros, usted puede apartar una parte de sus ingresos antes de impuestos para pagar gastos médicos. Solo está disponible para planes con deducible alto. Los fondos de la HSA se trasladan de un año a otro si usted no los gasta.
• Deducción de impuestos por motivos médicos: el IRS le permite deducir gastos médicos que reúnen los requisitos que superan el 7.5% de sus ingresos brutos ajustados. 

Puede obtener información sobre otros términos relacionados con la atención médica y el seguro en el glosario.