Cinco cirugías para la artritis del pulgar

La mayoría de las actividades que implican agarrar o pellizcar son posibles gracias a la extraordinaria amplitud de movimiento del pulgar. Pero la destreza tiene un precio: un mayor riesgo de artrosis en la primera articulación carpometacarpiana (CMC), donde el pulgar se encuentra con el hueso trapecio en la muñeca. A veces, la articulación se daña tanto que es necesaria una cirugía. 

Los problemas a menudo comienzan cuando los ligamentos gruesos que mantienen unida la articulación se aflojan, lo que permite que se salga de su lugar. Con el tiempo, el cartílago articular que amortigua los extremos de los huesos se desgasta, causando dolor y limitando el movimiento. La artritis reumatoide (AR) y otras formas de artritis inflamatoria también pueden dañar la articulación CMC en el pulgar, también conocida como articulación trapeciometacarpiana (TMC). 

David S. Ruch, MD, jefe de cirugía de la mano en Duke Health en Durham, North Carolina, dice que las mujeres, especialmente las mayores de 50, son de 10 a 20 veces más propensas que los hombres a desarrollar artritis del pulgar, aunque nadie está seguro del motivo. Tanto las mujeres como los hombres responden bien, al menos inicialmente, a medidas conservadoras como medicamentos antiinflamatorios, férulas, modificación de la actividad e inyecciones limitadas de esteroides. Para algunos, dice el Dr. Ruch, estos pueden ser los únicos tratamientos necesarios. 

"[Estas terapias] hacen que las personas se sientan mejor, pero no detienen la evolución de la enfermedad y, con el tiempo, puede ser necesaria una cirugía", dice. 

El mejor enfoque quirúrgico depende de la etapa de la enfermedad y la gravedad de los síntomas.  

Reconstrucción de ligamentos 

Este procedimiento estabiliza la articulación CMC mediante la extracción de una parte del ligamento dañado y su sustitución por un trozo del tendón flexor de la muñeca del paciente. 

"El tendón transpuesto vuelve a conectar y restaura la función mecánica del pulgar con el resto de la mano", dice Stephen Trigg, MD, cirujano ortopédico de la mano en la Mayo Clinic en Jacksonville, Florida. 

Quién puede beneficiarse: Adultos sin pérdida de cartílago cuyos síntomas se deban a laxitud en la articulación. 

Ventajas: La mayoría de las personas con artritis muy temprana experimentan un alivio del dolor de bueno a excelente. Los estudios sugieren que la reconstrucción de ligamentos también previene la evolución de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. 

Desventajas: El procedimiento estabiliza la articulación, pero no repara el cartílago o el hueso dañado. 

Reconstrucción de ligamentos e interposición de tendones (LRTI) 

En uso durante más de 40 años, la LRTI es la cirugía que se realiza con mayor frecuencia para la artritis del pulgar. Las superficies articulares dañadas se extraen y se reemplazan con un cojín de tejido que mantiene los huesos separados. Para lograr esto, los cirujanos extraen la totalidad o parte del hueso trapecio de la muñeca en la base del pulgar. Se separa un tendón cercano en un extremo y se pasa a través de un orificio perforado en el hueso metacarpiano del pulgar. El tendón restante se enrolla como una anchoa y se coloca en el espacio donde se extrajo el hueso. Los cirujanos también pueden usar "anchoas" artificiales que eliminan la necesidad de mover un tendón. 

Quién puede beneficiarse: Adultos con artritis de moderada a grave que tienen dolor y dificultad para pellizcar o agarrar. 

Ventajas: Extirpar todo el trapecio elimina la posibilidad de que la artritis regrese y, según el Dr. Ruch, la LRTI tiene una tasa de éxito del 96 por ciento. "La mayoría de los pacientes logran un alivio completo del dolor y una movilidad igual a la de un pulgar sano, con resultados que duran al menos de 15 a 20 años", dice. 

Desventajas: La LRTI tiene un prolongado y a veces doloroso período de recuperación y rehabilitación, que incluye al menos cuatro semanas de utilizar un yeso en el pulgar. Los pacientes pueden experimentar una disminución de la fuerza de pellizco, lo que dificulta agarrar y sostener objetos. La LRTI también acorta notablemente el pulgar. Cuando se extrae todo el trapecio, hay pocas opciones de reparación si los síntomas persisten después de la cirugía. 

Hematoma y artroplastia de distracción 

En este procedimiento simple, algo controvertido, los cirujanos extraen el hueso trapecio de la muñeca y, con un alambre, inmovilizan temporalmente el pulgar. El alambre se retira seis semanas después. La idea es que, sin la fricción constante causada, en parte, por el trapecio, el cuerpo pueda curarse a sí mismo. 

Quién puede beneficiarse: Personas con artritis de moderada a grave que desean un procedimiento quirúrgico menos complicado; pacientes mayores menos activos; y aquellos que han tenido un procedimiento de reconstrucción fallido. 

Ventajas: La mayoría de los pacientes logran un alivio completo del dolor, un aumento en la fuerza de agarre y una mejora de la función general. Este procedimiento evita las complicaciones asociadas con la extracción de tendones y operaciones más complejas. 

Desventajas: Se sabe que la extracción del trapecio conlleva complicaciones significativas, incluida la pérdida de la fuerza de pellizco y el acortamiento del pulgar. Los defensores del procedimiento afirman que la inmovilización de la articulación durante algunas semanas previene estas complicaciones. 

Reemplazo total de articulación (artroplastia) 

Al igual que el reemplazo de cadera o rodilla, este procedimiento elimina la totalidad o parte de la articulación dañada del pulgar y la reemplaza con un implante artificial. Los primeros implantes estaban hechos de silicona. Hoy en día, los cirujanos utilizan prótesis de metal o pirocarbono y espaciadores sintéticos acolchados que se colocan entre los huesos. 

Quién puede beneficiarse: Los reemplazos de articulaciones de metal son una opción para pacientes mayores con pocas demandas funcionales porque los implantes tienden a fallar con el uso intensivo. Los espaciadores, que tienen tasas de fracaso más bajas pero tasas de complicaciones más altas, generalmente se reservan para adultos más jóvenes o muy activos con enfermedad más avanzada. 

Ventajas: La artroplastia del pulgar es una cirugía menos invasiva (porque no hay injertos) con tiempos de recuperación y rehabilitación más rápidos. Algunos implantes se colocan sin extraer el trapecio, lo que preserva el tejido sano, mejora la resistencia y brinda opciones si se necesitan procedimientos adicionales. 

Desventajas: Los espaciadores tienen altas tasas de complicaciones para algunos pacientes, incluido daño óseo (osteólisis), dolor persistente e inflamación. Hasta el momento, otras prótesis no han demostrado ser tan confiables o duraderas como los injertos de tendón, dice el Dr. Ruch. 

Fusión (artrodesis) 

La artrodesis elimina el dolor al fusionar los huesos de la articulación. Los cirujanos crean una cavidad ahuecando el hueso metacarpiano del pulgar y luego moldeando el trapecio en un cono que encaja dentro de la cavidad. Un pasador metálico mantiene los huesos juntos para mantener la alineación adecuada y evitar el movimiento mientras los huesos se fusionan. 

Quién puede beneficiarse: Pacientes más jóvenes y activos que tienen artritis postraumática o trabajos físicamente exigentes (y, por lo tanto, pueden desgastar un implante rápidamente); personas con AR; y personas que se han sometido a una cirugía del pulgar pero no lograron alivio de los síntomas. 

Ventajas: La artrodesis produce un pulgar estable y sin dolor que puede agarrar y pellizcar. 

Desventajas: El procedimiento tiene una tasa de complicaciones relativamente alta, puede dañar las articulaciones cercanas y causar pérdida de movilidad en la articulación CMC, incluida la capacidad de colocar la palma de la mano extendida y juntar los dedos y el pulgar en forma de cono. Las complicaciones son más probables en personas mayores de 40 años, según un estudio del 2014Journal of Bone and Joint Surgery. La artrodesis falla en el 8 al 21 por ciento de las personas, lo que requiere una nueva cirugía.