Inhibidores de la JAK: dudas y estudios con resultados contradictorios
A pesar de las advertencias de la FDA, estos medicamentos pueden no ser riesgosos para todas las personas.
Por Linda Rath | Actualizado el 19 de enero de 2023
En septiembre de 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos revisó la seguridad y las recomendaciones terapéuticas del tofacitinib (Xeljanz y Xeljanz XR), el baricitinib (Olumiant) y el upadacitinib (Rinvoq), medicamentos llamados "inhibidores de la cinasa Jano" (JAK) que se usan para tratar ciertas formas inflamatorias de la artritis y otras enfermedades. Estos medicamentos incluyen advertencias resaltadas dentro de recuadros en el envase, el tipo de advertencia más serio de la agencia, que ahora se actualizaron para incluir información sobre el riesgo considerable de problemas vinculados con el corazón, coágulos sanguíneos, cáncer e incluso la muerte. El uso de medicamentos se limitaba a los pacientes en los que no se habían observado beneficios con alguno o varios de los fármacos llamados "bloqueadores del TNF" (factor de necrosis tumoral) o "anti-TNF".
El tofacitinib se aprobó para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil poliarticular, la artritis psoriásica, la artritis reumatoide (RA) y la espondilitis anquilosante, así como la colitis ulcerosa. A veces se administra sin aprobación a pacientes con psoriasis. El baricitinib está aprobado para tratar la RA y la alopecia areata (pérdida de cabello), en tanto que se autoriza su uso de emergencia para ciertos pacientes hospitalizados con COVID-19. El upadacitinib se aprobó para el tratamiento de la RA y la dermatitis atópica.
La revisión se decidió a raíz de los resultados de un ensayo de seguridad posterior a la comercialización en el que se comparó la administración de 5 mg y 10 mg de tofacitinib con anti-TNF para tratar la RA. En el ensayo se observó mayor riesgo de ataque cardíaco, derrame cerebral, coágulos sanguíneos, cáncer y muerte con tofacitinib. También se observó mayor incidencia de herpes zóster, tuberculosis y cáncer de piel no melanoma en el grupo que había recibido tofacitinib. Los pacientes con mayor riesgo eran los que tenían más de 65 años, fumaban y ya habían tenido un ataque cardíaco, derrame cerebral o cáncer.
Si bien el tofacitinib fue el único medicamento estudiado en el ensayo posterior a la comercialización, la FDA extendió sus advertencias al baricitinib y el upadacitinib porque pertenecen a la misma clase de fármaco y en general actúan de la misma manera.
Un análisis de estudios encuentra resultados diferentes
El ensayo recibió algunas críticas. Entre otros motivos, la mayoría de los participantes eran mujeres blancas de más de 50 años que tenían al menos un factor de riesgo de enfermedad cardíaca, desde presión arterial elevada hasta diabetes. Este factor afectaba la posibilidad de extrapolar los resultados a adultos más jóvenes, personas sin factores de riesgo de enfermedad cardíaca y otras razas y etnias.
Para tener una mejor idea de los resultados del estudio, un equipo de investigadores de NYU Langone Health, New York City, analizaron 66 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban las complicaciones de los inhibidores de la JAK en más de 38,000 participantes. Si bien los ensayos diferían considerablemente en lo que respecta al tipo de inhibidores de la JAK y las enfermedades estudiados, se observó una asociación clara entre la aparición de coágulos sanguíneos graves (tromboembolia venosa o VTE) y los inhibidores de la JAK, sobre todo cuando se administraban por un año o más. Sin embargo, la asociación con problemas cardíacos fue menor que en el ensayo original.
Según Michael Garschik, MD, cardiólogo de NYU Langone y uno de los investigadores que participaron en el metaanálisis, los datos no indican que nunca deba usarse inhibidores de la JAK, pero sí se justifica tener más cautela en el caso de los pacientes de alto riesgo.
La posición de Europa
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), equivalente de la FDA en la Unión Europea, sigue basándose en los resultados del estudio posterior a la comercialización original, así como en un ensayo observacional preliminar con baricitinib, para tomar decisiones sobre políticas. En el ensayo de baricitinib se observó el mismo aumento del riesgo de ataque cardíaco, derrame cerebral y coágulos sanguíneos que se detectó en la comparación entre agentes anti-TNF y tofacitinib. Al igual que la FDA, la EMA concluyó que todos los inhibidores de la JAK presentan los mismos riesgos y deben evitarse tanto como sea posible en personas que tengan más de 65 años y fumen o hayan fumado, así como en toda persona con factores de riesgo de enfermedad cardíaca o cáncer. En coincidencia con los investigadores de NYU, la EMA sostiene que los fármacos deben usarse con precaución o en dosis reducidas en las personas con riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos "siempre que sea posible". La EMA publicó sus recomendaciones el 13 de enero de 2023.
Un aspecto en el cual concuerdan los profesionales de la salud de ambos lados del Atlántico es que la decisión de usar inhibidores de la JAK debe ser compartida, es decir que los pacientes deben comprender plenamente los riesgos de los medicamentos y tener el mismo poder de decisión en el tratamiento.
¿Qué debería hacer usted?
Los inhibidores de la JAK no son los medicamentos de primera elección para tratar formas inflamatorias de la artritis. Solo se administran a un pequeño porcentaje de pacientes, ya sea porque los anti-TNF no tuvieron efecto o dejaron de tenerlo, o porque los mismos pacientes prefieren un fármaco por vía oral en vez de por inyección o infusión.
Si recibe uno de estos medicamentos, no interrumpa la administración sin hablar primero con su reumatólogo. Si usted y su médico deciden que lo mejor para usted es hacer un cambio, hay varias opciones disponibles.
En septiembre de 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos revisó la seguridad y las recomendaciones terapéuticas del tofacitinib (Xeljanz y Xeljanz XR), el baricitinib (Olumiant) y el upadacitinib (Rinvoq), medicamentos llamados "inhibidores de la cinasa Jano" (JAK) que se usan para tratar ciertas formas inflamatorias de la artritis y otras enfermedades. Estos medicamentos incluyen advertencias resaltadas dentro de recuadros en el envase, el tipo de advertencia más serio de la agencia, que ahora se actualizaron para incluir información sobre el riesgo considerable de problemas vinculados con el corazón, coágulos sanguíneos, cáncer e incluso la muerte. El uso de medicamentos se limitaba a los pacientes en los que no se habían observado beneficios con alguno o varios de los fármacos llamados "bloqueadores del TNF" (factor de necrosis tumoral) o "anti-TNF".
El tofacitinib se aprobó para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil poliarticular, la artritis psoriásica, la artritis reumatoide (RA) y la espondilitis anquilosante, así como la colitis ulcerosa. A veces se administra sin aprobación a pacientes con psoriasis. El baricitinib está aprobado para tratar la RA y la alopecia areata (pérdida de cabello), en tanto que se autoriza su uso de emergencia para ciertos pacientes hospitalizados con COVID-19. El upadacitinib se aprobó para el tratamiento de la RA y la dermatitis atópica.
La revisión se decidió a raíz de los resultados de un ensayo de seguridad posterior a la comercialización en el que se comparó la administración de 5 mg y 10 mg de tofacitinib con anti-TNF para tratar la RA. En el ensayo se observó mayor riesgo de ataque cardíaco, derrame cerebral, coágulos sanguíneos, cáncer y muerte con tofacitinib. También se observó mayor incidencia de herpes zóster, tuberculosis y cáncer de piel no melanoma en el grupo que había recibido tofacitinib. Los pacientes con mayor riesgo eran los que tenían más de 65 años, fumaban y ya habían tenido un ataque cardíaco, derrame cerebral o cáncer.
Si bien el tofacitinib fue el único medicamento estudiado en el ensayo posterior a la comercialización, la FDA extendió sus advertencias al baricitinib y el upadacitinib porque pertenecen a la misma clase de fármaco y en general actúan de la misma manera.
Un análisis de estudios encuentra resultados diferentes
El ensayo recibió algunas críticas. Entre otros motivos, la mayoría de los participantes eran mujeres blancas de más de 50 años que tenían al menos un factor de riesgo de enfermedad cardíaca, desde presión arterial elevada hasta diabetes. Este factor afectaba la posibilidad de extrapolar los resultados a adultos más jóvenes, personas sin factores de riesgo de enfermedad cardíaca y otras razas y etnias.
Para tener una mejor idea de los resultados del estudio, un equipo de investigadores de NYU Langone Health, New York City, analizaron 66 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban las complicaciones de los inhibidores de la JAK en más de 38,000 participantes. Si bien los ensayos diferían considerablemente en lo que respecta al tipo de inhibidores de la JAK y las enfermedades estudiados, se observó una asociación clara entre la aparición de coágulos sanguíneos graves (tromboembolia venosa o VTE) y los inhibidores de la JAK, sobre todo cuando se administraban por un año o más. Sin embargo, la asociación con problemas cardíacos fue menor que en el ensayo original.
Según Michael Garschik, MD, cardiólogo de NYU Langone y uno de los investigadores que participaron en el metaanálisis, los datos no indican que nunca deba usarse inhibidores de la JAK, pero sí se justifica tener más cautela en el caso de los pacientes de alto riesgo.
La posición de Europa
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), equivalente de la FDA en la Unión Europea, sigue basándose en los resultados del estudio posterior a la comercialización original, así como en un ensayo observacional preliminar con baricitinib, para tomar decisiones sobre políticas. En el ensayo de baricitinib se observó el mismo aumento del riesgo de ataque cardíaco, derrame cerebral y coágulos sanguíneos que se detectó en la comparación entre agentes anti-TNF y tofacitinib. Al igual que la FDA, la EMA concluyó que todos los inhibidores de la JAK presentan los mismos riesgos y deben evitarse tanto como sea posible en personas que tengan más de 65 años y fumen o hayan fumado, así como en toda persona con factores de riesgo de enfermedad cardíaca o cáncer. En coincidencia con los investigadores de NYU, la EMA sostiene que los fármacos deben usarse con precaución o en dosis reducidas en las personas con riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos "siempre que sea posible". La EMA publicó sus recomendaciones el 13 de enero de 2023.
Un aspecto en el cual concuerdan los profesionales de la salud de ambos lados del Atlántico es que la decisión de usar inhibidores de la JAK debe ser compartida, es decir que los pacientes deben comprender plenamente los riesgos de los medicamentos y tener el mismo poder de decisión en el tratamiento.
¿Qué debería hacer usted?
Los inhibidores de la JAK no son los medicamentos de primera elección para tratar formas inflamatorias de la artritis. Solo se administran a un pequeño porcentaje de pacientes, ya sea porque los anti-TNF no tuvieron efecto o dejaron de tenerlo, o porque los mismos pacientes prefieren un fármaco por vía oral en vez de por inyección o infusión.
Si recibe uno de estos medicamentos, no interrumpa la administración sin hablar primero con su reumatólogo. Si usted y su médico deciden que lo mejor para usted es hacer un cambio, hay varias opciones disponibles.