Estabilización del mercado 

Obtenga más información sobre por qué defendemos la estabilización del mercado del seguro médico individual, lo que incluye soluciones que respaldamos y tendencias legislativas actuales. 

El problema

  • A pesar de que gran parte de nuestro sistema de atención médica es estable, debe hacerse mucho más para proteger a las personas con enfermedades preexistentes como artritis en el mercado del seguro médico individual.
  • Desde 2013, muchos mercados de intercambio estatales han sufrido incrementos en las primas con el tiempo. Los pacientes también han visto aumentos en los costos a su cargo. Los proveedores de seguro (las aseguradoras) han realizado estos cambios en gran parte porque los individuos más sanos han optado por no inscribirse en los planes que se ofrecen en el mercado. 
  • Además, el gobierno federal decidió finalizar los pagos que compensan a las aseguradoras por la cobertura a las personas que usan más servicios de atención médica. 
  • Planes de salud de duración limitada a corto plazo: los planes de salud de duración limitada a corto plazo (STLD) ofrecen menos cobertura que un plan de salud integral típico y solo lo hacen por un período determinado. Como resultado de la cobertura limitada, estos planes pueden dejar a los pacientes sin seguro para gastos médicos importantes, como la receta de medicamentos y atención hospitalaria. Estos planes quedan exentos de las protecciones de la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA) contra la discriminación sobre la base de enfermedades preexistentes (como la artritis) y pueden excluir la cobertura de los gastos como resultado de dicha enfermedad.
  • Association Health Plans (Asociación de Planes de Salud): una reglamentación de 2018 del gobierno federal proporcionó mayor flexibilidad a las asociaciones y empleadores pequeños para que pudieran vender planes que estén exentos de muchas de las protecciones de la ACA. Estos planes no pueden discriminar a las personas con una enfermedad preexistente; sin embargo, pueden variar las primas basándose en la edad, el género o la ubicación geográfica de un paciente. Históricamente, se ha visto que estos tipos de planes se comercializan de forma engañosa y aumentan el riesgo de insolvencia.
  • Mandato individual con base estatal: en noviembre de 2017, con la aprobación de la legislación de reforma impositiva, el Congreso revocó la multa de impuestos por no tener un seguro médico. Sin un requisito federal que obligue a los individuos a mantener un seguro médico, probablemente las personas retrasen la inscripción en un seguro hasta el momento en que lo necesiten. Si los individuos sanos no participan en el mercado, las aseguradoras compensarán mediante el incremento de las primas y haciendo que la cobertura de atención médica sea imposible de pagar para los estadounidenses que no reúnen los requisitos para recibir subsidios de impuestos.
  • Exenciones de innovación de la Sección 1332: la Sección 1332 de la ACA permite a los estados con opciones de seguro que no son asequibles o con pocas opciones vendidas en sus mercados experimentar maneras innovadoras de ofrecer seguro médico a las personas siempre y cuando se implementen ciertas protecciones.

La solución

  • Una mayor transparencia en los planes a corto plazo y las asociaciones de planes de salud, un fondo de riesgo saludable y la introducción de los programas de reaseguro para ayudar a las aseguradoras a cubrir las reclamaciones para pacientes con costo elevado.
  • Planes de salud de duración limitada a corto plazo: se requiere mayor transparencia de los planes respecto a los beneficios que están cubiertos y los que no lo están, en especial, la cobertura de medicamentos con receta. Limitar la disponibilidad de los planes a corto plazo o limitar la duración del contrato o restringir la frecuencia con la que se pueden renovar. Estas protecciones importantes ayudarán a garantizar que los planes STLD sigan estando disponibles como opciones de cobertura de transición y limitadas para las personas entre empleos o en otras circunstancias atenuantes. Al mismo tiempo, es importante dejar en claro que estos planes no constituyen una verdadera cobertura de atención médica.
  • Association Health Plans (Asociación de Planes de Salud): exige que la Asociación de Planes de Salud cumpla los mismos requisitos para la cobertura de los beneficios de salud esenciales de la ACA y otras protecciones importantes para el paciente. Exige transparencia de los planes respecto a los beneficios que están cubiertos.
  • Mandato individual con base estatal: para disminuir las primas y los costos a cargo del paciente, instar a que los estados sancionen su propio mandato individual que requiera la participación de todos en el mercado o el pago de una multa o sanción de impuestos. Los estudios demuestran que los estados con mercados que tienen participación de aquellos con escasas necesidades de atención médica suelen tener primas y costos a cargo del paciente más bajos.
  • Exenciones de innovación de la Sección 1332: instar a que los estados aborden el aumento de las primas en sus mercados mediante la creación de un programa de reaseguro estatal. Un programa de reaseguro proporciona pagos a las aseguradoras que les ayuda a pagar las reclamaciones de los afiliados con costo elevado. Desde Alaska hasta Maine, los estados han tenido éxito en equilibrar sus mercados de seguro a través de la creación de programas de reaseguro. Estos pagos se realizan después de que los costos de una aseguradora sean inesperadamente más elevados que lo previsto.  

Tendencias actuales

  • El Congreso está considerando una legislación que anularía las reglamentaciones federales recientes que ampliaban los planes de salud de duración limitada a corto plazo (H.R. 1010). 
  • Un fallo reciente del tribunal en marzo de 2019 cuestionó la expansión de la asociación de planes de salud pro parte del gobierno federal. El tribunal instruyó al Departamento de Trabajo a que revise la reglamentación para satisfacer las exigencias del fallo del tribunal. Probablemente, el fallo será apelado. 
  • Algunos estados están considerando mandatos individuales en todo el estado; hasta la fecha, California es el único estado que ha promulgado dicha legislación.
  • Siete (7) historias han aprobado las exenciones de innovación de la Sección 1332 por el gobierno federal. Otros varios estados más han redactado exenciones que están bajo revisión. 
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