Autorización previa 

A muchos pacientes que procuran obtener medicamentos que son vitales para su tratamiento de la artritis se los demora con un pedido de autorización previa, un proceso en el cual un médico debe enviar papeleos tediosos antes de hacer una receta. Descubra qué puede hacerse para simplificar este proceso. 

El problema

  • Generalmente, los médicos deben completar un formulario de autorización previa cada vez que recetan un medicamento de especialidad o un tratamiento que está restringido o no está cubierto en el formulario de su compañía de seguro. 
  • Cada proveedor de seguro (o aseguradora) utiliza su propio formulario exclusivo, y posiblemente los médicos tengan que dedicar varias horas a familiarizarse con estos documentos, y completar docenas de formularios de distinta extensión y complejidad. 
  • Como resultado, la autorización previa normalmente genera demoras interminables en el tratamiento, que restringen el acceso de una persona a la atención vital. 

La solución

La Arthritis Foundation trabajó en colaboración con la Asociación Médica Estadounidense y otros grupos de proveedores de atención médica para establecer veintiún principios de autorización previa, entre los que se incluyen: 

  • Establecer un único formulario estandarizado para que los médicos envían las solicitudes de autorización previa. 
  • Establecer sistemas electrónicos para el envío de solicitudes de autorización previa. 
  • Exigir que las aseguradoras completen las solicitudes de autorización previa en un período de 48 horas desde el envío o que reciban la aprobación automática. 
  • Una vez aprobadas, permitir que las autorizaciones se mantengan vigentes por un máximo de 12 meses para las personas con enfermedades crónicas, como la artritis reumatoide (AR). 
  • Si se niega una autorización previa, el miembro debe dar instrucciones claras sobre cómo presentar una apelación, incluida las información necesaria y los plazos. 
  • Proporcionar un proceso para apelaciones expeditivas, en especial en servicios de atención médica urgente. 
  • Los planes de salud deberían ofrecer a los proveedores/consultorios por lo menos una alternativa elaborada por el médico y con base clínica a la autorización previa, que incluye, entre otras opciones, programas "gold-card" (credencial dorada) o "proveedor preferente" o una certificación de uso de los criterios de uso apropiados, sistemas de apoyo de la decisión clínica o protocolos de actuación clínica. 

Tendencias actuales

  • Los pacientes que fueron consultados por la Arthritis Foundation en 2017 señalaron que la autorización previa era uno de los dos principales problemas más agobiantes del seguro. 
  • En 2018, seis organizaciones que representan a proveedores de atención médica y planes de salud divulgaron una declaración de consenso para buscar oportunidades de mejorar los programas de autorización previa. Esta colaboración se basa en los 21 principios descritos anteriormente. 
  • De acuerdo con una encuesta de la Asociación Médica Estadounidense de 2018, que examinó las experiencias de 1,000 médicos de atención al paciente, casi dos tercios de ellos (64 por ciento) informaron una espera de por lo menos un día hábil para las decisiones de autorización previa por parte de las aseguradoras, y casi un tercio de ellos (30 por ciento) manifestaron que esperaban tres días hábiles o más. 
  • Más de nueve de cada 10 médicos (92 por ciento) expresó que el proceso de autorización previa retrasa el acceso del paciente a la atención médica necesaria; y alrededor de cuatro de cada cinco médicos (78 por ciento) informaron que la autorización previa puede llevar a veces, con frecuencia o siempre a que los pacientes abandonen un curso de tratamiento recomendado. 
  • Gran mayoría de los médicos (86 por ciento) creen que las cargas asociadas con la autorización previa han aumentado durante los últimos cinco años. 
  • Veintinueve estados han aprobado la legislación que exige normas de autorización previa para medicamentos que requieren receta, incluidos dieciséis con normas de autorización previa en formato electrónico.  

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