Cómo los médicos predicen la evolución de la artritis reumatoide

Muchas personas con artritis reumatoide comienzan con síntomas relativamente menores. ¿Hay alguna manera de predecir cuáles terminarán afectadas por una forma grave de la enfermedad?

"Se trata de algo que los reumatólogos hacen todos los días con cada paciente que tiene artritis reumatoide", señala Brian Golden, MD, un reumatólogo que trabaja en el centro NYU Langone Health, en New York City.

Algunos factores pronóstico que utilizan los médicos parecen bastante obvios, como el grado de rigidez matutina o la cantidad de articulaciones hinchadas. Si bien estos síntomas tal vez solo indiquen la intensidad de un brote, algunos médicos aún los consideran factores importantes a la hora de seguir la gravedad de la enfermedad. Otros factores pronósticos incluyen análisis con biomarcadores nuevos y más integrales. También hay algunas ideas nuevas sobre las causas de la artritis reumatoide.

Resultados del examen físico

John Davis III, MD, un reumatólogo que trabaja en Mayo Clinic, en Minnesota, estudia cómo mejorar la evaluación clínica de los pacientes que tienen artritis reumatoide. Explica que es importante identificar las articulaciones sensibles e hinchadas, pero los médicos buscan más indicios, incluidos los nódulos subcutáneos. Estos bultos indoloros se forman justo debajo de la piel, por lo general cerca de puntos de presión. En un estudio de 2015 publicado en la revista Clinical Rheumatology, se descubrió que estos nódulos aparecen en el 30-40% de las personas con artritis reumatoide en algún momento y, por lo general, son indicios de enfermedad grave, rápida destrucción de las articulaciones y mayor riesgo de problemas cardíacos. También pueden formarse nódulos en los pulmones, en el corazón y en los ojos.

Lo interesante de los nódulos que no se forman en articulaciones es que no todos son indicativos de enfermedad grave. Por ejemplo, los nódulos en los pulmones están asociados con formas graves de la enfermedad, mientras que no parece ocurrir lo mismo con los que se forman el corazón.

Marcadores serológicos

Se trata de marcadores de la inflamación que afecta a todo el cuerpo que pueden medirse con análisis de sangre sencillos. Pueden ayudar a diagnosticar y predecir la gravedad de la artritis reumatoide cuando se los combina con otras pruebas y con la evaluación de los síntomas clínicos.

• Índice de sedimentación eritrocitaria (ISE) y proteína C reactiva (PCR). Estas proteínas aumentan o disminuyen según el grado de inflamación. Una concentración elevada indica mayor inflamación en el cuerpo y, por lo general, mayor gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, las personas con casos leves de artritis reumatoide tienen un ISE de entre 20 y 30, mientras que un ISE de entre 50 y 80 es común en personas con síntomas intensos.
• Anticuerpos proteicos anticitrulinados (ACPA​​​​​​​, a veces llamados anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, o anti-CCP). El sistema inmunitario produce estos anticuerpos. Son más específicos para la artritis reumatoide que el factor reumatoide (FR), otro autoanticuerpo que se mide con frecuencia. No todas las personas que tienen artritis reumatoide dan positivo en los análisis de anti-CCP, pero las que sí, por lo general, tienen una evolución de la enfermedad más grave con brotes frecuentes y menores posibilidades de remisión.
• Análisis de biomarcadores múltiples. Estas pruebas relativamente nuevas (como la Vectra DA) miden distintos biomarcadores de la artritis reumatoide y los combinan en una sola puntuación. Según el Dr. Golden, los pacientes con una puntuación alta que no reciben tratamiento sufrirán mayor daño inflamatorio que los que tienen una puntuación baja.

Radiografías y pruebas de diagnóstico por imágenes

En las radiografías y resonancias magnéticas, se busca detectar la pérdida ósea (también llamada erosión ósea) que puede ocurrir en todo el cuerpo. La pérdida ósea puede comenzar temprano en personas con artritis reumatoide y es un factor pronóstico conocido de daño articular y enfermedad grave en el futuro.

El revestimiento de las articulaciones (membrana sinovial) es el sitio principal de inflamación en casos de artritis reumatoide. Los médicos utilizan la ecografía musculoesquelética para medir el grado de esta inflamación (sinovitis) debido a que esto les permite predecir con exactitud la evolución del daño articular.

Factores relacionados con el estilo de vida

Existen algunos factores de riesgo comunes de la artritis reumatoide que también promueven la inflamación continua.

•  Tabaquismo. Las personas que fuman tienen muchas más probabilidades de presentar evolución de la enfermedad y fracasos terapéuticos. Algunos investigadores creen que fumar no solo empeora la artritis reumatoide, sino que también puede provocarla en primer lugar. Según esa teoría, el tabaquismo activa los autoanticuerpos anti-CCP (contra las proteínas citrulinadas) en personas con predisposición genética a la artritis reumatoide. Esto, a su vez, pone en marcha el proceso autoinmune. Los anticuerpos anti-CCP aparecen en el torrente circulatorio mucho antes de que los pacientes tengan síntomas de AR.
• Enfermedades de las encías. En muchos estudios, se ha vinculado a las bacterias causantes de las enfermedades de las encías con la artritis reumatoide. Por ejemplo, en 2016, los investigadores de Johns Hopkins informaron que un tipo de bacteria que se encuentra en casos graves de enfermedades de las encías daña las células del sistema inmunitario llamadas neutrófilos al agujerearlas. Esto deriva en la producción de proteínas citrulinadas, lo que, al igual que el tabaquismo, activa una respuesta autoinmune.

Estas bacterias tienen un nombre difícil de pronunciar : Aggre­gatibacter actinomycetemcomitans (Aa para abreviar). Según los investigadores, cerca de la mitad de los pacientes con artritis reumatoide que participaron en el estudio tenían Aa, en comparación con aproximadamente un 11% de personas sin artritis reumatoide. Cabe señalar que en un estudio de 2018 publicado en Science Translational Medicine, investigadores daneses notificaron que no pudieron replicar el estudio de Hopkins. Los motivos de esto podrían ser muchos. Uno es que tal vez las bacterias Aa no sean las verdaderas culpables. Por ejemplo, las bacterias Porphyromonas gingivalis, también se han vinculado con las enfermedades de las encías y con la artritis reumatoide.