La hidroxicloroquina puede poner en riesgo la vista

Por Linda Rath | 15 de julio de 2022

Hasta la mitad de los pacientes tratados con el medicamento para la artritis llamado hidroxicloroquina (Plaquenil) reciben una receta con más de la cantidad recomendada, según estudios de investigación recientes. En estudios separados, investigadores canadienses y estadounidenses descubrieron que entre el 30% y el 50% de los pacientes no recibían la dosis indicada en las pautas de tratamiento. Además, un porcentaje similar tampoco recibió los exámenes de la vista recomendados.
La hidroxicloroquina es un medicamento antipalúdico que se usa con frecuencia para tratar la artritis reumatoide (RA), el lupus y otras enfermedades autoinmunes, ya sea sola o en combinación con uno o más medicamentos. A diferencia de otras drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARD) convencionales y medicamentos biológicos, afecta la respuesta inmunitaria sin inhibirla ni aumentar el riesgo de infección.

Por lo general, la hidroxicloroquina es segura si se utiliza en dosis normales, pero en cantidades mayores puede dañar la retina, el tejido sensible a la luz que se encuentra en la parte posterior del ojo, lo que podría causar ceguera parcial o total. En el pasado, los problemas oculares relacionados con la hidroxicloroquina se consideraban algo raro, pero con los mejores métodos de detección actuales, quedó demostrado que ocurren en una mayor proporción de pacientes: más del 7% de lo que se creía originalmente. Datos más recientes muestran que la toxicidad retiniana se presenta en más del 10% de los pacientes que han tomado hidroxicloroquina durante más de 10 años, y entre el 20% y el 50% de los que llevan más de 20 años tomando este medicamento. El riesgo aumenta no solo con una dosis mayor y más años de tomar el medicamento, sino también en personas afroestadounidenses y delgadas.

Riesgos para la vista

La dosis adecuada de hidroxicloroquina depende del peso del paciente. La Academia Estadounidense de Oftalmología (American Academy of Ophthalmology, AAO) actualmente define una sobredosis de hidroxicloroquina como superior a 5 miligramos (mg) por kilogramo (2.2 libras) de peso corporal o más de 400 mg por día.

Se recomienda hacerse un examen de la vista cuando se comienza el tratamiento a fin de detectar cualquier problema existente en los ojos. Es necesario hacer exámenes de seguimiento para detectar el daño en la retina en la etapa más temprana, antes de que aparezcan síntomas. Si se lo descubre más tarde, el daño en los ojos es irreversible y hasta puede continuar una vez que se suspende el medicamento.

Sin embargo, en un estudio, un grupo de investigadores canadienses descubrió que aproximadamente a un tercio de 90 pacientes con artritis en ocho clínicas de reumatología diferentes no se les habían recetado dosis de hidroxicloroquina adecuadas para su peso, y el 12% no se hicieron un examen de la vista durante el primer año de tratamiento.

Esto se encuentra "muy por debajo de las normas asistenciales", comenta Sahil Koppikar, MD, un reumatólogo que trabaja en el Women's College Hospital en Toronto, Canadá.

En otro estudio, publicado en la revista Ophthalmology a principios de 2017, Rebekah Braslow, MD, y sus colegas del sistema sanitario NorthShore University HealthSystem en Chicago revisaron los registros de más de 550 pacientes del servicio de Reumatología atendidos por reumatólogos de NorthShore entre 2009 y 2016. A cerca de la mitad, les habían recetado una cantidad excesiva de hidroxicloroquina, y los errores de dosis continuaron con la misma frecuencia incluso después de que la AAO emitiera pautas de tratamiento modificadas en 2016.

Por qué hay errores de dosis

La Dra. Braslow explica que los errores a la hora de recetar el medicamento se deben a varios factores. Algo de culpa tiene los fabricantes farmacológicos, que ofrecen solo comprimidos de 200 mg, lo que dificulta la calibración según el peso corporal. Como señala el Dr. Koppikar, es más fácil y rápido recetar un comprimido de 400 mg que calcular una dosis exacta, pero eso pone en riesgo a los pacientes.

Los cambios y las discrepancias en las pautas también pueden generar confusión. Según las pautas de la AAO de 2011, se recomendaba calcular la dosis de hidroxicloroquina según el peso corporal ideal, es decir, lo que debería pesar el paciente para su altura, en lugar de su peso real. Se suponía que esto garantizaba que personas de muy escasa estatura o con sobrepeso recibieran una cantidad adecuada del medicamento. La dosis diaria propuesta era de 6.5 mg por kilogramo (kg) de peso corporal ideal. Esa recomendación se bajó en marzo de 2016 a 5 mg por kg de peso corporal real, hasta una dosis máxima de 400 mg por día.  

"Les corresponde a los reumatólogos adoptar las recomendaciones de la AAO porque hay mayor toxicidad [a causa de la hidroxicloroquina] de lo que habíamos observado anteriormente", indica James Rosenbaum, MD, jefe de Oftalmología del Devers Eye Institute y jefe del Departamento de Artritis y Enfermedades Reumáticas de la Oregon Health & Science University, ambos centros ubicados en Portland, Oregon.

Antes de la pandemia por coronavirus, el Colegio Estadounidense de Reumatología (American College of Rheumatology, ACR) no había adoptado una postura formal con respecto a la hidroxicloroquina. Pero cuando algunos pacientes con COVID-19 presentaron problemas cardíacos tras recibir dosis altas de hidroxicloroquina, el ACE publicó un informe oficial en el que avalaba el cálculo de la dosis según el peso corporal hasta un valor máximo de 400 mg por día. (Posteriormente, se descubrió que la hidroxicloroquina era ineficaz contra la COVID-19). La AAO y el ACR recomiendan que los pacientes que comiencen a tratarse con hidroxicloroquina se hagan un examen de la vista inicial con tecnologías más nuevas de diagnóstico por imágenes como la tomografía de coherencia óptica (OCT).

Según el Dr. Rosenbaum, las pautas de la AAO se basan en datos emergentes que demuestran el valor de la detección mediante tomografía de coherencia óptica, y señala que "dado que los reumatólogos derivan a los pacientes a los oftalmólogos para pruebas de detección, se supone que serán las pautas de la AAO las que realmente tiendan a seguirse".

Protéjase

No está claro qué hará falta para evitar las dosis incorrectas de hidroxicloroquina. En un hospital canadiense, establecieron tres intervenciones sencillas: tablas y escalas de dosis en todos los consultorios y el requisito de que se registre el peso los pacientes que reciben hidroxicloroquina en su historia clínica electrónica. Diez meses después de introducir estos cambios, el porcentaje de pacientes que recibía la dosis correcta de hidroxicloroquina aumentó del 30% al 89% y el porcentaje de exámenes de la vista también aumentó del 51% al 91%.

Si su proveedor no cuenta con esta clase de medidas, adopte una actitud proactiva. Asegúrese de hacerse un examen de la vista cuando comience el tratamiento con hidroxicloroquina y hable con el médico para verificar que la dosis no sea demasiado alta. Además, tenga en cuenta que las probabilidades de enfermedad ocular aumentan cuanto más tiempo tome el medicamento.