Las roturas del LCA preparan el escenario para la artrosis

Por Cat Perry

Las rodillas son articulaciones importantes, cada una de las cuales se mantiene unida por una red duradera pero vulnerable de ligamentos, tendones, cartílagos y huesos estabilizadores. Los ligamentos de la rodilla tienen el trabajo especialmente duro de mantener los huesos del muslo, los más grandes del cuerpo, que están conectados a la tibia y el peroné. El ligamento cruzado anterior (LCA), junto con otros ligamentos de la rodilla, ayuda a proteger contra los movimientos de adelante hacia atrás (y de atrás hacia adelante). Pero las paradas repentinas, los giros o las torceduras, además de la hiperextensión o el impacto, pueden estirarlo más allá de su rango normal de movimiento, lo que provoca una rotura o esguince del LCA o el menisco, un cartílago delgado de la rodilla. Aproximadamente, entre 100,000 y 200,000 personas en los Estados Unidos experimentan roturas del LCA anualmente, y se dan más a menudo, pero no exclusivamente, en atletas jóvenes, mayormente entre las mujeres que entre los hombres. La mitad de estas personas optan por la cirugía de reconstrucción del LCA o la ligamentoplastia.

Una vez roto, un LCA no puede volver a crecer o recuperarse por sí solo. Las dos opciones de tratamiento principales son la cirugía reconstructiva del LCA y la fisioterapia (PT), pero hay un problema: a pesar de los beneficios innegables de estos tratamientos, no previenen el desarrollo eventual de artrosis, que ocurre en hasta el 87% de los que sufren una rotura del LCA. Entonces, ¿cómo puede reducir el riesgo de artrosis postraumática (PTOA)?

¿Por qué las roturas del LCA conducen a la artrosis?

"Sabemos que los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar artrosis en la rodilla después de una lesión del LCA", explica Drew A. Lansdown, MD, profesor asistente en residencia, Medicina Deportiva y Cirugía del Hombro, en la Universidad de California, San Francisco. "Se cree que la PTOA, una enfermedad crónica y progresiva, es multifactorial, como resultado del impacto en el cartílago en el momento de la lesión inicial, una cascada inflamatoria que comienza después de la lesión, alteraciones en la biomecánica articular debido a la deficiencia del LCA, lesiones de menisco asociadas y otros factores", explica. De hecho, el daño simultáneo al menisco ocurre entre el 25% y el 45% de las personas con ruptura del LCA, y los estudios apuntan a la combinación del LCA y el daño meniscal como uno de los predictores más importantes de la PTOA en desarrollo.

Opciones de tratamiento

FISIOTERAPIA

La fisioterapia ayuda a los pacientes a trabajar en el "fortalecimiento, el equilibrio y el control de los músculos de la rodilla, la cadera y el torso", explica el Dr. Lansdown. Por sí sola, la fisioterapia puede ser efectiva para algunas personas, especialmente aquellas cuyos trabajos y actividades no incluyen "rotación o giro, y [que] se apegan a actividades en línea [como] caminar, andar en bicicleta, nadar, etc." agrega. Para ellas, la fisioterapia por sí sola puede proporcionar una función de la rodilla comparable a la de aquellas personas que se someten a una cirugía de reconstrucción, según una investigación publicada en el New England Journal of Medicine (NEJM). Los análisis de la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas muestran patrones similares: aquellos que optan por la fisioterapia tienen una función de rodilla aparentemente similar a los dos y cinco años en comparación con los que eligen la reconstrucción del LCA.

Sin embargo, en el estudio NEJM, el 30% de los que inicialmente no optaron por la cirugía se sometieron a una reconstrucción del LCA en un plazo de seis meses. Y en la revisión Cochrane, muchos pacientes que realizaban fisioterapia tenían síntomas de ruptura continuos, como hinchazón, inestabilidad y "bloqueo" de la rodilla, por lo que el 39% terminó con una reconstrucción después de dos años, y el 51% dentro de los cinco años.

"[Solo] con la fisioterapia, el LCA roto a menudo deja cicatrices en las estructuras circundantes de la rodilla y no vuelve a su ubicación anatómica normal", explica el Dr. Lansdown. Esto puede conducir a una biomecánica que aumenta la tensión articular. "Si bien algunos pacientes eventualmente pueden volver a estas actividades de alto nivel, es menos predecible con el tratamiento no quirúrgico. Es por eso que los que deciden regresar a estas actividades corren el riesgo de inestabilidad recurrente y lesiones adicionales de menisco/cartílago". Por lo tanto, la reconstrucción del LCA suele preferirse sobre la fisioterapia sola.

CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN DEL LCA

"El mejor método actual para el tratamiento quirúrgico es la reconstrucción del LCA, donde se usa un injerto de tendón para reemplazar ese ligamento", explica el Dr. Lansdown. Aquellos que eligen la cirugía de LCA tienden a tener menos síntomas de ruptura después, un regreso más predecible a las actividades y tal vez incluso menos riesgo de desarrollar artrosis en comparación con aquellos con rupturas no tratadas.

Si bien se pueden usar varios tendones para el injerto, los tendones de la corva y del cuádriceps (que conectan los músculos respectivos al hueso) muestran resultados especialmente positivos. La literatura médica indica que el mejor momento para la cirugía de reconstrucción del LCA es al menos tres semanas después de la lesión y es recomendable seguirla con fisioterapia para reconstruir la fuerza de los isquiotibiales y los cuádriceps. En un pequeño estudio de pacientes activos mayores de 60 años con rodillas no artríticas, la cirugía del LCA mostró resultados positivos para la recuperación funcional sin aumentar el desarrollo del deterioro de la rodilla, y la mayoría de los pacientes volvieron a los niveles de actividad previos a la cirugía.   

Nuevamente, el menisco puede ser clave: si tiene un daño significativo en el menisco durante una lesión del LCA, someterse a una meniscectomía total (o extirpación quirúrgica del menisco desgarrado) al mismo tiempo que la cirugía del LCA puede reducir su riesgo de desarrollar PTOA de 7% a 61% en comparación con aquellos con LCA deficientes que solo se sometieron a una meniscectomía parcial.

Sin embargo, el análisis de la marcha de los pacientes con cirugía de LCA revela un patrón de carga articular y una biomecánica alterados en comparación con los pacientes sanos, lo que puede contribuir al desarrollo de PTOA. Y los análisis obtenidos de un estudio extenso realizado en el Journal of Athletic Training se suman a la evidencia de que los pacientes con cirugía tienen casos relativamente similares de artrosis en comparación con aquellos que no se someten a cirugía.

La opción quirúrgica menos elegida es la reparación del LCA. En este procedimiento, se utilizan suturas del LCA para volver a coser el ligamento. Sin embargo, las suturas suelen romperse con el tiempo. 

EL FUTURO DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL LCA

También existen tratamientos para la artrosis que se dirige a las vías inflamatorias. En estudios con animales, se eliminaron las células muertas en el área de la articulación para promover un entorno saludable, y también se probaron medicamentos que inhiben la inflamación o aumentan los antioxidantes. Estos muestran una ralentización de la progresión de la PTOA; sin embargo, no hay suficiente evidencia para apoyar el uso de estos tratamientos en humanos.

Se está evaluando una amplia gama de tratamientos complementarios en humanos, incluida la crioterapia para reducir la inflamación, la terapia génica y la pérdida de peso para disminuir la carga articular. También se están realizando investigaciones sobre la medicina regenerativa para tratar la artrosis de rodilla. Los ejemplos incluyen el uso de cartílago regenerado o de plasma rico en plaquetas para estimular el colágeno y reducir la inflamación. Las terapias basadas en células, como el uso de células estromales mesenquimales (generadas a partir de su propia médula ósea o tejido adiposo), también se encuentran en las etapas iniciales del estudio para reducir el dolor de la OA y mejorar la calidad del cartílago. Por lo tanto, hay mucho margen para futuras investigaciones sobre terapias para tratar lesiones del LCA que ayuden a reducir el riesgo de OA.

A pesar del riesgo de desarrollar OA, la cirugía es el tratamiento de elección. "La investigación actual muestra tasas generales similares de OA con o sin tratamiento quirúrgico", expresa el Dr. Lansdown. "Aunque la cirugía en este momento no parece capaz de cambiar el riesgo de desarrollar OA, sí permite un menor riesgo de lesión subsiguiente en el menisco y el cartílago, lo que también es importante".

Lo mejor es tener conversaciones profundas y con visión de futuro con su médico y fisioterapeuta. Juntos pueden desarrollar un plan de tratamiento de varias capas que podría ayudarlo a prevenir o minimizar la OA y optimizar su salud a largo plazo.

Publicado el 21 de mayo de 2021