Proceso de apelaciones: planes financiados por el Gobierno

Los programas de salud Medicare, el Programa de Seguro Médico para Niños, Medicaid y TRICARE tienen su propio proceso de apelación.

Proceso de apelación de Medicare
Tiene derecho a presentar una apelación con cualquier programa de Medicare si se le niega uno o más de los siguientes pedidos:

  • Un pedido de servicio de atención médica, suministro, elemento o medicamento recetado por su médico.
  • Un pedido de pago de un servicio de atención médica, suministro, elemento o medicación que ya recibió.
  • Un pedido de servicio de atención médica, suministro, elemento o medicamento continuado que su médico considera que es médicamente necesario.
  • Un pedido de cambio en el monto que debe pagar por un servicio de atención médica, suministro, elemento o medicamento recetado.

También puede presentar una apelación si Medicare o el plan aprobado por Medicare deja de proveerle o hacer los pagos de la totalidad o parte de un servicio de atención médica, suministro, elemento o medicamento recetado que usted considera que necesita.

Si necesita ayuda para completar su apelación, contáctese con el Programa de Asistencia Estatal para el Seguro Médico (SHIP).

 

Resumen del proceso de apelación

Original Medicare

Si tiene Original Medicare, recibirá una Notificación de Resumen de Medicare (MSN) en su correo cada tres meses si ha recibido algún servicio.

Al igual que la Explicación de Beneficios (EOB), la MSN muestra todos los elementos y servicios que los proveedores facturaron a Medicare durante el periodo de 3 meses, lo que Medicare pagó y lo que usted adeude. La MSN también muestra si Medicare denegó parcial o totalmente su reclamo médico. Esta es la primera determinación, y la realiza la empresa que le maneja los reclamos a Medicare. Lea cuidadosamente la MSN. Si no está de acuerdo con la decisión de pago o cobertura de Medicare, puede apelarla. La MSN tiene información sobre sus derechos de apelación y cómo hacer la apelación. 

La cobertura de su plan se basa en la Determinación de Cobertura Nacional de Medicare (NCD) o Determinación de Cobertura Local (LCD) de los servicios. Si el servicio denegado no se incluye en ninguna de las listas, no podrá realizar la apelación. Si se incluye, entonces un error de código o facturación puede ser la razón de la denegación del reclamo.

Vea este ejemplo:

Al cumplir 50, su primera colonoscopía se considera un beneficio de atención preventiva, tal como estipula la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio. No se le debe cobrar nada, aun si usted tiene un deducible. Los cargos por este servicio incluirán las facturas del gastroenterólogo (que realiza el procedimiento), la clínica (donde se realizó el procedimiento) y el anestesiólogo (que administra la anestesia durante el procedimiento). Si se encuentra un pólipo (crecimiento celular) durante el procedimiento, y el médico o la clínica incluye un código de diagnóstico médico en la factura en lugar de un código de servicio preventivo, esto podría generar un costo para usted cuando Medicare procese la factura. En ese caso, deberá hacer el seguimiento con el proveedor de atención médica para que se reenvíe la factura con el código adecuado. 

Si se le deniega el reclamo por otras razones, el proceso de apelación de Original Medicare tiene 5 niveles.

Nivel 1: redeterminación por parte del Contratista de la Administración de Medicare (MAC).
Nivel 2: reconsideración por parte de un Contratista Independiente Calificado (QIC).
Nivel 3: audiencia ante un Juez en lo Contencioso Administrativo (ALJ).
Nivel 4: revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones).
Nivel 5: revisión judicial por parte de una corte de distrito federal.

En cada nivel, recibirá instrucciones en la notificación de la sentencia respecto de qué hacer y cómo pasar al siguiente nivel de apelación. 

Cómo empezar

A continuación, presentamos algunos pasos para que se organice antes de comenzar el proceso de apelación.
  1. Cree un registro de comunicación o utilice nuestro modelo.
  2. Utilícelo para registrar todas las comunicaciones: fechas y tipos de correspondencia (cartas, llamados telefónicos, correos electrónicos, faxes), los nombres de las personas con las que habla, los resúmenes de las conversaciones, las fechas de los paquetes enviados y recibidos.
  3. Mantenga un archivo electrónico y en papel de los documentos originales (p. ej., cartas, formularios, registros médicos, documentos del seguro, artículos de revistas médicas).
Pídale a su médico y a los otros proveedores de atención médica que le faciliten la información que pueda ser útil para su apelación, lo cual incluye:
  1. una carta de su proveedor de tratamiento que declare las razones médicas por las que debe aprobarse el servicio, procedimiento o medicación (le hemos brindado un ejemplo de una carta de apelación de su médico);
  2. los registros médicos relevantes y el historial de tratamientos de su médico;
  3. los resultados de cualquier procedimiento o análisis relevante que se relacione con el servicio o el procedimiento requerido;
  4. los artículos arbitrados o estudios que documentan la efectividad médica de los servicios requeridos o los tratamientos que se recomiendan.
Todas las apelaciones las revisará un Intermediario de Medicare (un contratista asignado a su estado). 

Este folleto brinda detalles adicionales para las apelaciones de la Parte A y Parte B de Medicare.

Si está en un programa PACE (Programa para el Cuidado Integral de las Personas de la Tercera Edad), sus derechos de apelación son diferentes. La organización de PACE le brindará información escrita sobre sus derechos de apelación.

Planes de Medicare administrados por aseguradoras privadas

Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, Cost, Drug Coverage o Supplemental, sigue en el programa Medicare. El proceso de las apelaciones con estos planes tiene cinco niveles:

Nivel 1: reconsideración de su plan (la aseguradora privada que administra el plan dicta este nivel y seguramente será similar al proceso de revisión interna utilizado para sus planes comerciales).
Nivel 2: revisión por parte de una Entidad de Revisión Independiente (IRE).
Nivel 3: audiencia ante un Juez en lo Contencioso Administrativo (ALJ).
Nivel 4: revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones).
Nivel 5: revisión judicial por parte de una corte de distrito federal. 

Cómo empezar

A continuación, presentamos algunos pasos para que se organice antes de comenzar el proceso de apelación.
  • Cree un registro de comunicación o utilice nuestro modelo.
  • Utilícelo para registrar todas las comunicaciones: fechas y tipos de correspondencia (cartas, llamados telefónicos, correos electrónicos, faxes), los nombres de las personas con las que habla, los resúmenes de las conversaciones, las fechas de los paquetes enviados y recibidos.
  • Mantenga un archivo electrónico y en papel de los documentos originales (p. ej., cartas, formularios, registros médicos, documentos del seguro, artículos de revistas médicas).
Pídale a su médico y a los otros proveedores de atención médica que le faciliten la información que pueda ser útil para su apelación, lo cual incluye:
  • una carta de su proveedor de tratamiento que declare las razones médicas por las que debe aprobarse el servicio, procedimiento o medicación (le hemos brindado un ejemplo de una carta de apelación de su médico);
  • los registros médicos relevantes y el historial de tratamientos de su médico;
  • los resultados de cualquier procedimiento o análisis relevante que se relacione con el servicio o el procedimiento requerido;
  • los artículos arbitrados o estudios que documentan la efectividad médica de los servicios requeridos o los tratamientos que se recomiendan.
En cada nivel, recibirá instrucciones en la notificación de sentencia sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación. Guarde una copia de todo lo que mande a Medicare o a la aseguradora que administra el plan como parte de su apelación y de todo lo que reciba de ellas.

Los centros de Servicios de Medicaid y Medicare brindan un folleto con información sobre el proceso de apelación de Medicare Advantage y Medicare Drug Coverage. El sitio web de CMS también tiene varios recursos disponibles para guiarlo paso a paso en el proceso.
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