Proceso de apelación - Planes del Marketplace, a través del empleador y comerciales

En virtud de la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA), si no está de acuerdo con la denegación por parte de su plan de seguro de pagar su parte del costo de un procedimiento, dispositivo, medicación o análisis, tiene el derecho a apelar dicha decisión. Sin embargo, este derecho solo aplica a los planes creados después del 23 marzo de 2010 y a los planes más antiguos que se actualizaron en algunas cosas. Estos planes de salud no pueden cancelar su cobertura ni aumentar sus tarifas porque usted pide que se reconsidere la denegación. Si se considera que el plan es un plan con derechos adquiridos (grandfather plan), no se le garantiza el derecho de apelación de una denegación. Si no está seguro respecto del plan que tiene, verifíquelo con su aseguradora.

Antes de decidir presentar una apelación, revise los beneficios cubiertos, las exclusiones y las limitaciones en el folleto de beneficios de su plan. Si el servicio o producto figura claramente como no cubierto o excluido, y la limitación se identifica claramente, va a ser difícil que la apelación tenga éxito.

Si quiere recibir ayuda para presentar una apelación, puede nombrar a un representante. Su representante puede ser un familiar, amigo, defensor, abogado o médico. Si nombra a un representante, la primera comunicación debe incluir una declaración que autorice la divulgación de su información de salud de carácter personal a su representante.

Si su idioma nativo no es el inglés, puede ser que se le otorgue la posibilidad de pedir información sobre su apelación en el idioma en que habla (puede ser en español o en algunos otros idiomas). Este derecho se aplica a los planes que empezaron el 1 de enero de 2012 o después.

Si recibe una explicación de beneficios (EOB) que declara que su reclamo se ha denegado, también recibirá información por parte de la aseguradora con instrucciones claras sobre el proceso de apelación y las fechas límite para la apelación. Lea cuidadosamente esta información y siga todos los pasos exactamente como se indica. Asegúrese de que su apelación aborde específicamente el problema asociado a la denegación. Por ejemplo, si la denegación se debió a un error de código, no se debe hacer la apelación con base en la necesidad médica. También, es muy importante que sus apelaciones se presenten dentro del plazo permitido por su plan.

Es más difícil que las apelaciones sean exitosas en los siguientes casos:

  • Si están incompletas o tienen información incorrecta.
  • Si tienen un tono muy emocional que refleja frustración, dolor o enojo en lugar de hechos.
  • Si incluyen detalles innecesarios.

Apelar un reclamo puede ser desafiante, por lo que considere obtener ayuda de una organización de asistencia para reclamos experimentada. Es posible que el estado donde vive cuente con un Programa de Asistencia al Consumidor que lo puede ayudar a presentar una apelación o solicitar una revisión de la decisión de la empresa de seguro médico si no sabe qué pasos tomar. Si tiene algunas preguntas básicas sobre el proceso de apelación, puede llamar a la línea de ayuda de la Arthritis Foundation al 1-844-571-HELP (4357) Hay algunas empresas farmacéuticas que ofrecen verificación de beneficios y asistencia en apelaciones para apelaciones relacionadas con medicamentos, así que verifíquelo con el fabricante del medicamento.

Puede haber situaciones que no califican para el proceso de apelación descrito a continuación. Por ejemplo, si cree que el plan lo discrimina debido a su raza, origen étnico, género, religión u orientación sexual, y la aseguradora de salud recibe financiamiento federal (como créditos fiscales, Medicaid o Medicare), puede presentar una denuncia en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Apelaciones en planes autofinanciados

En el caso de un plan autofinanciado, el empleador es la aseguradora y es responsable de pagar las facturas médicas. El empleador puede contratar a una aseguradora de salud para que actúe como administradora de reclamos. El empleador determina el proceso de apelación.

El Departamento de Recursos Humanos será su fuente de información sobre la cobertura y el proceso de apelación. Si el plan se introdujo después del 23 de marzo de 2010, su aseguradora de salud debe brindarle un proceso de revisión externa que cumpla con las normas federales (ACA).

El último paso en el proceso para los planes autofinanciados es una apelación ante el Departamento de Trabajo federal. No existe la opción de presentar una apelación en el Departamento Estatal de Seguro.

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