Cambios en la Parte D de Medicare en 2025: cuatro casos posibles

Por Jill Tyrer | 18 de octubre de 2024

Considerar los cambios en Medicare que comenzarán en 2025 es importante al sopesar sus opciones de seguro durante la inscripción abierta. Aquí hay cuatro escenarios que muestran cómo las personas pueden verse afectadas y quiénes podrían beneficiarse.
 

Escenario 1: recién elegible

John acaba de cumplir 65 años, se inscribe en Medicare por primera vez y trata de averiguar cómo manejar los costos de los medicamentos. Utiliza inyecciones de adalimumab para controlar su artritis psoriásica y el seguro de su empleador siempre las ha cubierto, pero ahora se jubila y está estudiando sus opciones de Medicare.

Pensó en los planes Medicare Advantage, pero descubrió que tal vez no pudiera seguir viendo a su dermatólogo, su reumatólogo y otros especialistas que lo conocen. Además, los planes requieren autorización previa para las terapias que John sabe que va a necesitar, y los gastos a cargo del paciente iban a ser potencialmente más altos.

En cambio, John optó por inscribirse en Medicare Original (Partes A y B) y obtener cobertura de medicamentos según la Parte D. Ya no podrá usar cupones de copago para su adalimumab una vez que comience a usar Medicare, por lo que también está considerando un plan Medigap para ayudar a cubrir los gastos de su bolsillo, así como la atención dental, de audición y de la vista, que Medicare Original no cubre. Afortunadamente, con los cambios en la Parte D, su medicación va a ser más asequible.

A partir de 2025, los gastos a cargo del paciente por medicamentos tendrán un límite de $2,000. Una vez que John haya pagado esa cantidad por su parte de los medicamentos y otros costos, no tendrá que pagar más. 

Además, a partir de 2025 puede optar por el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare (MPPP), que le permite distribuir sus gastos de bolsillo de manera uniforme a lo largo del año. Eso evitará que John tenga que pagar una factura enorme por sus medicamentos en un mes.
 

Escenario 2: notificación de cobertura acreditable

Leanne, de 66 años, sigue trabajando y obteniendo un seguro a través de su empleador, una empresa con más de 100 empleados. También le cubre parte del costo del etanercept que toma para su artritis reumatoide.  

Recientemente recibió una "notificación de cobertura acreditable" del seguro médico de su empleador, en la que se le indicaba que podía obtener su etanercept a un mejor precio a través de Medicare. 

Investigó sus opciones de Medicare y descubrió que, aun cuando tuviera que pagar por Medicare Original, el costo anual del etanercept era una fracción de lo que le costaba a través del seguro de su empleador. Esto se debe a que es uno de los primeros medicamentos que Medicare ha negociado con el fabricante de medicamentos para pagar un costo mucho menor.

Debido a que Leanne no podrá usar cupones de copago cuando esté en Medicare, tiene que calcular cuánto pagaría en total anualmente usando una tarjeta de copago, y luego compararlo con el límite de $2,000 que tendría con Medicare. También tiene que considerar si habría momentos en los que el costo de su medicamento sería especialmente alto con el seguro de su empleador. Con Medicare, podría optar por el Plan de Pago de Medicamentos Recetados para aliviar la carga distribuyendo esos costos a lo largo del año.

Leanne tiene que sopesar las primas y los deducibles del plan de su empleador y comparar cuánto paga su empleador con lo que ella pagaría por las primas y los deducibles de Medicare Original más la cobertura (si lo desea) de los servicios de atención dental, de la visión y de audición. Luego, debe considerar lo que paga anualmente de su bolsillo (con su tarjeta de copago) por su etanercept y otros medicamentos con el plan de su empleador en comparación con los $2,000 de la Parte D de Medicare.
 

Escenario 3: actualmente en Medicare Advantage

Actualmente, Juanita está inscrita en un plan Medicare Advantage que incluye cobertura para la vista, la audición y servicios dentales, junto con una cobertura del 100% de su medicación para la artritis reumatoide. A pesar de haber tomado este medicamento durante años, tuvo que probar alternativas menos costosas (terapia escalonada) antes de que su plan cubriera su producto biológico preferido. Además, tuvo que cambiar a un nuevo reumatólogo, y su plan suele requerir autorización previa para los tratamientos.

Mientras se acercaba el plazo de inscripción abierta, Juanita se enteró de los próximos cambios en la Parte D de Medicare y decidió comparar sus costos. Evaluó las primas, los deducibles y los gastos a cargo del paciente de su plan Medicare Advantage en comparación con lo que pagaría por Medicare Original con la Parte D, más Medigap, para cubrir necesidades adicionales como atención dental, de la audición y de la visión. Estaba particularmente interesada en el nuevo tope de $2,000 en el gasto de medicamentos a cargo del paciente, con vigencia a partir de 2025, que podría reducir significativamente sus gastos.

Sin embargo, cambiarse a Medicare Original con un plan Medigap no siempre es sencillo. La emisión de pólizas de Medigap solo se garantiza cuando alguien se vuelve elegible para Medicare por primera vez o durante otros períodos limitados, como dentro de los primeros 12 meses de inscribirse en un plan Medicare Advantage. ("Emisión garantizada" significa que la compañía de seguros debe ofrecerle cobertura sin considerar su estado de salud, lo que se conoce como "evaluación de riesgos médicos"). Fuera de estos períodos, las aseguradoras pueden negar la cobertura o cobrar primas más altas según el estado de salud de Juanita porque se aplica la evaluación de riesgos médicos.

Esto podría hacer que los planes Medigap sean más caros o incluso que no estén disponibles para Juanita porque ya tiene una afección médica preexistente: artritis reumatoide. Sin un derecho de emisión garantizado, sus primas podrían ser significativamente más altas que cuando se inscribió por primera vez en Medicare, lo que podría superar los beneficios de volver a cambiar.

A pesar de estos posibles obstáculos, Juanita revisó cuidadosamente sus costos y decidió que los beneficios de tener menos restricciones en Medicare Original superaban los posibles inconvenientes. Pensó no solo en el límite de gastos a cargo del paciente, sino también en la libertad de consultar a sus médicos preferidos y evitar los obstáculos de la terapia escalonada y las autorizaciones previas.

Finalmente, Juanita optó por volver a Medicare Original, Medigap y la Parte D, pero sopesó cuidadosamente los riesgos financieros involucrados, incluidas las primas de Medigap potencialmente más altas o la necesidad de buscar un plan que la aceptara.
 

Escenario 4: pérdida de cobertura

George perdió su cobertura de Medicaid y necesita inscribirse en Medicare a pesar de que no está la inscripción abierta. George puede solicitar un período de inscripción especial para inscribirse en Medicare Original enviando un formulario CMS-10797 completo por correo o fax a la oficina local del seguro social.

Una vez que se inscribió en las Partes A y B, George exploró sus opciones entre Medicare Advantage y la Parte D. El ustekinumab para su artritis psoriásica es caro, pero notó que es uno de los medicamentos por los que Medicare ha negociado un precio más bajo a partir de 2026. Además, George no tendrá que pagar más de $2,000 de su bolsillo por sus medicamentos, y podrá establecer un plan para hacer pagos todos los meses en lugar de hacer un pago grande de una sola vez sobre sus ingresos fijos.