Las mejores formas de lograr la remisión en AIJ

Por Stephanie Watson 

Sin una cura para la artritis idiopática juvenil (AIJ), los médicos intentan poner a los niños en remisión, o largos períodos de poca o ninguna actividad y síntomas de la enfermedad. Las investigaciones muestran que el tratamiento temprano y agresivo de la enfermedad ofrece a los niños las mejores probabilidades de retrasar su evolución y lograr el alivio de los síntomas a largo plazo.

Beneficios del tratamiento temprano y agresivo

Algunos estudios han demostrado que comenzar una terapia agresiva en las primeras etapas del curso de la enfermedad proporciona los mejores resultados para los niños con AIJ.

En un estudio clave, los investigadores compararon dos tratamientos agresivos: metotrexato en combinación con un medicamento biológico y un esteroide o metotrexato solo. Descubrieron que ambos tratamientos ayudaron a los niños a lograr la enfermedad clínica inactiva (CID), lo que significa que no tenían signos de inflamación activa. Dos tercios de los niños lograron la CID dentro de los 12 meses de tratamiento. Por cada mes anterior que los médicos iniciaron el tratamiento, la proporción de niños que alcanzaron la enfermedad inactiva aumentó 1.3 veces.

"Creo que hay datos sólidos que muestran que la terapia temprana y agresiva realmente ayuda a estos niños, y que es el camino a seguir", afirma Susan Shenoi, MBBS, MS, reumatóloga pediátrica en el Seattle Children's Hospital y profesora adjunta de Reumatología Pediátrica en la Universidad de Washington.

Cuando los niños con AIJ poliarticular (múltiples articulaciones) logran la CID rápidamente, también reduce el riesgo de un brote en el futuro, según un estudio de 2018 en Arthritis & Rheumatology.

"La terapia agresiva temprana no solo tiene un impacto en llevarlos a una enfermedad clínicamente inactiva, sino que también tiene un impacto en el futuro", sostiene Dan Lovell, MD, MPH, autor principal de ese estudio y presidente de la cátedra Joseph E. Levinson de Reumatología Pediátrica en el Cincinnati Children's Medical Center.

La estrategia de tratamiento varía de un niño a otro según la gravedad de su enfermedad, la cantidad de articulaciones involucradas, la preferencia personal de la familia y qué medicamentos cubrirá su seguro. El enfoque más agresivo para la AIJ cuando afecta cuatro o más articulaciones combina metotrexato con un medicamento biológico y prednisona, pero no todos los niños necesitarán los tres medicamentos. En aquellos con enfermedad más leve y menos articulaciones afectadas, el metotrexato solo puede ser suficiente.

El marco de oportunidad

Algunos investigadores que estudian la AIJ usan el término "marco de oportunidad". Es la idea de que hay un período en el que la enfermedad responde mejor al tratamiento. Los niños que toman medicamentos durante este tiempo tienen más probabilidades de lograr una remisión a largo plazo y evitar daños articulares permanentes.

"Parece haber una tendencia en la que, si se trata a los niños desde el principio con un medicamento eficaz, tienen mejores resultados y logran una enfermedad inactiva", afirma la Dra. Shenoi. A menudo, el término "marco de oportunidad" se usa específicamente para niños con AIJ sistémica, una de las formas más graves de la enfermedad.

Para estos niños, la terapia más eficaz es con inhibidores de la interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6). "Los inhibidores de IL-1 e IL-6 han revolucionado la forma en que tratamos la AIJ sistémica", sostiene la Dra. Shenoi. "Los estudios muestran que, si se comienza a tratar a los niños con un inhibidor de la IL-1, como anakinra (Kineret) desde el principio, parece haber un cambio drástico en su evolución, y varios de ellos logran la enfermedad inactiva o remisión".

Tratamiento con una meta

El tratamiento con una meta es otro tratamiento para la AIJ que se ha utilizado durante muchos años en adultos con artritis reumatoide y otras enfermedades crónicas, como presión arterial alta y diabetes.

"En el tratamiento con una meta, los pacientes y los médicos trabajan juntos para llegar a un acuerdo sobre cuál debe ser el resultado o la meta [por lo general, la remisión o la actividad reducida de la enfermedad], y siguen adaptando la terapia para asegurarse de que se logre la meta", afirma la Dra. Shenoi.

La meta elegida varía, pero la más común para la AIJ es la CID o remisión. En cada visita, los padres, el médico y el paciente evalúan la evolución y deciden si continuar con el mismo tratamiento o hacer un cambio. 

Las nuevas pautas de tratamiento publicadas el 11 de abril de 2018 en Annals of the Rheumatic Diseases recomiendan el uso de tratamiento con una meta en niños con AIJ; sin embargo, pocos médicos han adoptado este enfoque.

"Un motivo es que lleva mucho tiempo, porque hay que analizar con la familia cuál es la meta, recopilar los datos y hacer las evaluaciones en visitas futuras", afirma el Dr. Lovell, quien fue miembro del grupo de trabajo que desarrolló las nuevas pautas.

Sin embargo, la Pediatric Rheumatology Care and Outcomes Improvement Network (PR-COIN) está probando varias intervenciones del tratamiento con una meta para agilizar el proceso.

Los investigadores del Children's Hospital of Philadelphia probaron el enfoque de tratamiento con una meta en 112 pacientes con AIJ poliarticular y 358 pacientes con otros subtipos de la enfermedad. Después de un año, la actividad de la enfermedad mejoró en un 36% y la proporción de pacientes en remisión aumentó del 31 al 49% según los resultados presentados en la reunión anual del American College of Rheumatology de 2017.

Remisión con y sin medicamentos

Si se logra la remisión, existe el riesgo de brote de la enfermedad.

"Sabemos que para la AIJ poliarticular, si los niños llegan a lograr la enfermedad clínica inactiva y se mantienen así durante, al menos, seis meses, y luego suspenden la terapia biológica, el 50% tendrá un brote y el 50% continuará mejorando por un período", sostiene el Dr. Lovell. Es difícil determinar exactamente qué niños tendrán un brote en el tratamiento.

 "No tenemos suficientes datos para predecir cuándo podría ocurrir un brote y si podría ocurrir", afirma Nancy Pan, MD, reumatóloga pediátrica del Hospital for Special Surgery de New York. Agrega que los brotes pueden ocurrir poco después de que los niños dejan el tratamiento, o meses o años después.

Los investigadores están buscando biomarcadores que puedan ayudarlos a predecir qué niños pueden interrumpir el tratamiento y cuáles deben continuar con sus medicamentos porque tienen un alto riesgo de brote.

"Cuando los niños interrumpen el tratamiento y tienen un brote, incluso si vuelven a su terapia original, no necesariamente lograrán la remisión nuevamente", sostiene el Dr. Lovell. Los médicos y las familias deben sopesar el riesgo de los efectos colaterales de los medicamentos frente a la posibilidad de que la enfermedad regrese.

Perspectivas positivas

Las perspectivas para los niños con AIJ han mejorado drásticamente en los últimos años. Los medicamentos biológicos y otros tratamientos nuevos están ayudando a los niños a mantenerse activos y evitar daños articulares a largo plazo. La intervención temprana con medicamentos eficaces es el componente más crítico para lograr la remisión en niños con AIJ, pero no es la única estrategia de tratamiento. Practicar hábitos de estilo de vida saludables, como tener una dieta nutritiva y hacer ejercicio regularmente, es esencial para estos niños. "La fisioterapia también es importante para que muchos pacientes mantengan su amplitud de movimiento", afirma la Dra. Pan.