Uso del tratamiento con una meta para la AP

El tratamiento con una meta (T2T) surgió como una estrategia para controlar la diabetes y la enfermedad cardíaca, y ahora es el enfoque de tratamiento más ampliamente aceptado para la artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades inflamatorias. Sin embargo, los expertos sostienen que el T2T puede ser más complejo en el caso de personas con artritis psoriásica (AP).

Cómo funciona el T2T

En el tratamiento con una meta, los medicamentos se ajustan a medida que transcurre el tiempo para alcanzar un objetivo de tratamiento predeterminado. El objetivo final es lograr la remisión (la ausencia de signos o síntomas de actividad de la enfermedad). Pero si tiene una enfermedad de larga data, una baja actividad de la enfermedad, lo que significa que presenta muy pocos signos, es un objetivo aceptable.

En función de la actividad de la enfermedad y de su salud en general, el control puede realizarse con una frecuencia mensual o menor (por ejemplo, cada tres a seis meses). En cada visita al consultorio, lo evalúan para ver si ha alcanzado el objetivo. Si no lo ha hecho, se aumenta la dosis de medicamentos, se agregan nuevos medicamentos o se cambia a una clase diferente de medicamentos. El proceso continúa, utilizando terapias cada vez más agresivas, hasta que se acerca lo más posible a la remisión o a la baja actividad de la enfermedad.

El T2T no ha sido el tratamiento estándar para la AP, como lo es para la AR, pero las pautas del American College of Rheumatology ahora también recomiendan el T2T para la artritis psoriásica. La AP puede ser más complicada que la AR. Tiene al menos cinco dominios distintos: articulaciones, columna vertebral, enfermedad de la piel y las uñas, dactilitis (una hinchazón que provoca en los dedos de las manos o de los pies un aspecto similar al de una salchicha) y entesitis (inflamación en la que los tendones y los ligamentos se unen al hueso). La mayoría de los pacientes no tienen síntomas en todos los dominios, pero cada uno debe tenerse en cuenta al formular objetivos de tratamiento. Esto se debe a que no hay mucha correlación entre la mejora en un dominio de la AP y la mejora en otros.

El T2T puesto a prueba

En un ensayo clínico realizado para evaluar el T2T en pacientes con AP, el ensayo Tight Control of Psoriatic Arthritis (TICOPA), 206 pacientes con AP temprana fueron aleatorizados para recibir atención estándar o control/manejo estricto durante 48 semanas.

El grupo sometido a un control estricto veía a sus médicos una vez al mes. Con objetivos predeterminados y un protocolo específico, fueron tratados con drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARD) y se estableció como objetivo la actividad mínima de la enfermedad (MDA). Los pacientes que recibían atención estándar veían a su médico cada 12 semanas, y su tratamiento era el que el médico consideraba adecuado, sin un protocolo establecido para guiar su régimen de tratamiento.

Los resultados mostraron que los síntomas articulares y cutáneos, y los resultados informados por los pacientes mejoraron significativamente en el grupo que usó la MDA como objetivo del tratamiento. Los autores del estudio no eligieron la remisión (definida como la ausencia de síntomas en todos los dominios de la AP) como objetivo porque, según dijeron, "es difícil de lograr". La MDA era un objetivo más fácil. Se consideró que los pacientes que participaron en el ensayo habían alcanzado la MDA si cumplían con cinco de los siete criterios, incluido tener pocas articulaciones inflamadas y sensibles, o ninguna, y muy poca afectación de la piel, dolor o discapacidad.

Sin embargo, los criterios de los ensayos pueden ser difíciles de implementar en la práctica clínica. En el ensayo TICOPA, si un paciente estaba muy cerca de lograr la MDA en cinco de las siete categorías, el médico se veía obligado a modificar la terapia, ya sea mediante la intensificación de la dosis o el cambio a terapias anti-FNT [inhibidoras del factor de necrosis tumoral]. Esto mejoró los síntomas, pero también mostró un aumento significativo de los eventos adversos.

Qué es importante para los pacientes

Philip Mease, MD, profesor clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en Seattle y fundador y ex presidente del Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), ayudó a desarrollar las recomendaciones de control de la AP de GRAPPA, publicadas en 2016. Estas incluyen recomendaciones basadas en la evidencia para cada uno de los dominios clave de la AP, pero incluso el Dr. Mease sostiene que el control de la AP no se reduce a los objetivos del tratamiento.

"Está bien aspirar a la actividad mínima o a la remisión de la enfermedad, pero también hay que tener en cuenta cómo se ven y cómo se sienten los pacientes, si son más funcionales y productivos", dijo el Dr. Mease. "El diálogo es fundamental para saber qué es lo más importante para ellos. Si una persona desarrolla un parche de psoriasis grave o una enfermedad de las uñas muy grave y trabaja en el departamento de joyería de Nordstrom, entonces tratar esos síntomas es más importante para ese paciente que tratar la inflamación de la rodilla. Eso es lo maravilloso del diálogo: los pacientes pueden priorizar qué es lo más importante para ellos y, seguramente, el reumatólogo hará un seguimiento de ese problema en cada visita".

Si bien las opciones de tratamiento pueden depender del paciente, su médico debe sopesar y evaluar regularmente las ventajas y las desventajas de cualquier terapia. El Dr. Mease y otros médicos afirman que el 40% de los pacientes con AP pueden esperar alcanzar la actividad mínima de la enfermedad. Aunque la remisión de la enfermedad es el objetivo final, es difícil lograr la actividad nula de la enfermedad en todos los dominios de la AP.