Pautas para el tratamiento de la artritis reumatoide

Por Linda Rath

El American College of Rheumatology (ACR) ha publicado su nueva guía 2020 para tratamientos de la artritis reumatoide. El ACR actualiza sus pautas para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) cada pocos años. Los últimos cambios habían aparecido en 2015. Desde entonces, nuevos medicamentos han llegado al mercado, los medicamentos antiguos se han sometido a nuevas evaluaciones y existe más evidencia sobre la función que desempeñan los tratamientos sin medicamentos para la AR.

De 44 recomendaciones, solo siete se consideraron sólidas. Esto implica que existe evidencia clara de que los beneficios del tratamiento pesan más que los riesgos, y la mayoría de los pacientes respalda esto. Las recomendaciones restantes se denominan "condicionales" porque, de una forma u otra, carecen de evidencia firme. Las nuevas pautas no abordan las vacunas (particularmente relevantes en este momento) ni las terapias sin medicamentos como la dieta y el ejercicio. Se espera que estas cuestiones se traten en una actualización posterior.

Las siguientes son algunas de las conclusiones principales:

El metotrexato es una droga antiinflamatoria modificadora de la enfermedad (DMARD) convencional. Se usa para reducir la inflamación y desacelerar la hiperactividad del sistema inmunitario que se produce con la artritis reumatoide. Las nuevas pautas recomiendan enfáticamente el metotrexato solo (monoterapia) como primer tratamiento para las personas con actividad moderada a alta de la enfermedad que no hayan tomado DMARD anteriormente. Es muy recomendable la monoterapia con metotrexato en lugar de otras drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARD) convencionales, un DMARD biológico como adalimumab (Humira) y medicamentos de molécula pequeña como los inhibidores de la cinasa Jano (JAK), incluidos baricitinib (Olumiant), tofacitinib (Xeljanz) y upadacitinib (Rinvoq). La monoterapia con metotrexato también se prefiere frente a los tratamientos combinados. La DMARD convencional hidroxicloroquina se recomienda de manera condicional para las personas con síntomas leves.

Las píldoras de metotrexato se recomiendan, también de manera condicional, frente a las inyecciones. Para aliviar los efectos colaterales gastrointestinales, el ACR sugiere bajar o dividir la dosis, o aumentar la cantidad de ácido fólico que toman los pacientes. En el caso de los pacientes que no mejoran con las píldoras de metotrexato, se recomienda de manera condicional cambiar a las inyecciones de metotrexato en lugar de otra DMARD convencional. "Se alienta fuertemente la monoterapia con metotrexato antes de cambiar a otros medicamentos", dijo Liana Fraenkel, MD, directora de Investigación de salud de la población centrada en el paciente del Berkshire Medical Center e investigadora principal del equipo a cargo de las pautas.

Los productos biológicos son DMARD hechas a partir de células vivas. Son más potentes, mucho más costosos y más difíciles de administrar que las DMARD convencionales como el metotrexato. Antes, se usaban en combinación con el metotrexato cuando el metotrexato solo no resultaba lo suficientemente eficaz. En las nuevas pautas, la monoterapia con metotrexato se prefiere frente al uso de metotrexato más un producto biológico que no sea un inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT). Se recomienda de manera condicional por sobre el metotrexato combinado con un inhibidor del FNT. Se prefiere el metotrexato más un producto biológico frente a la terapia triple (metotrexato combinado, hidroxicloroquina y sulfasalazina), principalmente porque es de acción más rápida.

Con el fin de limitar en gran medida el uso de corticoesteroides, incluso como tratamiento puente, las pautas recomiendan enfáticamente no usar esteroides a largo plazo y, condicionalmente, tampoco esteroides a corto plazo. En el caso de aquellos pacientes que necesitan esteroides para alcanzar un objetivo de tratamiento, como una actividad reducida de la enfermedad, se recomienda condicionalmente agregar o cambiar a DMARD en lugar de continuar con esteroides. "Incluso las dosis más bajas de prednisona pueden ser perjudiciales", señaló la Dra. Fraenkel.

Aunque no existe mucha evidencia que lo respalde, el enfoque de tratamiento con una meta se recomienda enfáticamente para aquellos pacientes que no hayan tomado productos biológicos ni medicamentos de molécula pequeña. En el tratamiento con una meta, médicos y pacientes establecen un objetivo y ajustan el tratamiento hasta alcanzarlo. Si bien todos esperan lograr la remisión, es posible que muchos pacientes no puedan hacerlo. Un objetivo más realista es reducir la actividad de la enfermedad, que permite mantener los síntomas bajo control y ayuda a tener una buena calidad de vida. Sin embargo, las pautas establecen que el objetivo debe adaptarse a cada paciente y que, siempre que sea posible, la meta debe ser la remisión.

Según las pautas, médicos y pacientes pueden considerar una disminución progresiva de los medicamentos si los pacientes han mantenido el objetivo fijado durante al menos seis meses. Se recomienda condicionalmente la reducción de la dosis por sobre la suspensión gradual, y la suspensión gradual por sobre la interrupción abrupta del tratamiento. Esta es un área en la que los pacientes y los médicos del panel de expertos no estuvieron de acuerdo. Los médicos quieren que los pacientes sigan tomando los medicamentos; los pacientes quieren dejarlos.

Estos medicamentos son similares en cuanto a seguridad y eficacia a los productos biológicos ya aprobados, pero tienen nombres diferentes y, en teoría, deberían costar menos. Los productos biosimilares se desarrollan a partir de leves modificaciones en el proceso de fabricación utilizado para el medicamento original o de referencia. Las pautas 2020 reconocen la seguridad y la eficacia de los productos biosimilares y alientan su uso, lo que marca un cambio con respecto a la postura del ACR en 2015. Algo que constituye un obstáculo para el uso más generalizado de los productos biosimilares es que las aseguradoras son reticentes a pagar por ellos. En 2019, las aseguradoras aprobaron un producto biosimilar antes que un producto biológico solo el 14% de las veces. Además, los copagos de los productos biosimilares a menudo son los mismos que los del medicamento de referencia. Todavía queda por ver si los productos biosimilares realmente harán que los productos biológicos sean más asequibles.

El factor más importante en todas las consideraciones de tratamiento es la toma conjunta de decisiones como parte de un proceso en el que los pacientes están informados de todas sus opciones, incluidas aquellas sin medicamentos, y tienen plena voz en cuanto a su propia atención. "Los pacientes participaron en cada etapa del proceso [de creación de la actualización], y las recomendaciones realmente reflejan sus puntos de vista”, concluyó la Dra. Fraenkel.

Lea más sobre las pautas del ACR.