Entesitis y AP 

Por Timothy Gower

Una de cada tres personas con artritis psoriásica (AP) desarrollará entesitis. Si bien este doloroso problema puede afectar a cualquier persona, la entesitis es mucho más frecuente y es más probable que se vuelva crónica entre las personas con AP y otras formas de espondiloartritis axial (como la espondilitis anquilosante). De hecho, los reumatólogos suelen buscar la presencia de entesitis para ayudar a confirmar que un paciente con síntomas articulares tiene AP y no otro tipo de artritis, como la artritis reumatoide.

Comprender la entesitis

Si bien es posible que no haya oído hablar de la entesitis, las estructuras del cuerpo afectadas por la enfermedad están involucradas en cada movimiento que realiza. Los huesos y los músculos se mantienen unidos con tejidos llamados tendones y ligamentos, que les permiten trabajar juntos y ayudar a realizar todo tipo de movimiento. El sitio donde un tendón o ligamento se inserta en un hueso se llama entesis. El cuerpo tiene más de 100 entesis.

La entesitis ocurre cuando se inflama una entesis. Los médicos creen que esta inflamación se desencadena por el estrés repetido en una entesis, lo que provoca un daño microscópico que se acumula con el tiempo. Como respuesta la daño, el sistema inmunitario libera proteínas llamadas citocinas, que hacen que la entesis se inflame.

Los síntomas de la entesitis incluyen dolor y rigidez, especialmente cuando usted se mueve. La inflamación constante puede promover un crecimiento óseo anormal, produciendo osteófitos incómodos (crecimientos que se desarrollan en el borde de un hueso). Y, aunque nadie está muy seguro de la causa, la entesitis está estrechamente relacionada con los cambios en las uñas de los dedos de las manos y los pies (como lesiones punteadas en las uñas y separación del lecho ungueal) que afectan a muchos pacientes con AP.

La entesitis es la raíz de algunos problemas ortopédicos comunes provocados por el uso excesivo, como el codo de tenista. "Sin embargo, una persona sin AP puede colocarse hielo y la entesitis desaparecerá con el tiempo", dice la reumatóloga Samantha Shapiro, MD, área de Salud de la Universidad de Texas en Austin. "Pero en una persona con AP, tiene un sistema inmunitario fuera de control que sigue inflamando la entesis sin una curación normal". Eso significa que tener AP predispone a que la inflamación se vuelva crónica y requiera más que hielo y tiempo para aliviarse.

La entesitis suele surgir al inicio de la AP, aunque puede desarrollarse en cualquier etapa, dice la reumatóloga Vivian Bykerk, MD, del Hospital for Special Surgery en la ciudad de New York. Cuando la afección se presenta en personas con AP, puede afectar los codos, los hombros, las caderas y las rodillas, entre otras áreas. Pero uno de los objetivos más comunes de la AP es la entesis donde el tendón de Aquiles se une a la parte posterior del talón, lo que puede hacer que cada paso sea una experiencia dolorosa.

Otro síntoma común de AP es solo otro signo de entesitis, dice la Dra. Bykerk. Alrededor del 40% de las personas con AP sufren de dedos de las manos y los pies hinchados, "como salchichas", un problema conocido como dactilitis. "Pero, en realidad es una forma de entesitis”, dice la Dra. Bykerk, ya que la inflamación en el tejido conectivo de los dedos contribuye a la hinchazón.

Diagnóstico y tratamiento de la entesitis

No existen pruebas de laboratorio estándar para detectar la entesitis. Su médico puede usar imágenes médicas, como ecografías, para ayudar a determinar si tiene la afección, pero su historial médico y los síntomas por sí solos brindan suficiente información en la mayoría de los casos, comenta la Dra. Shapiro. Por ejemplo, si tiene dolor en la parte posterior del talón, justo por encima de la planta del pie, articulaciones hinchadas y lesiones punteadas en las uñas de los dedos de las manos y los pies, "entonces eso es entesitis", dice la Dra. Shapiro. "No es necesario hacer pruebas sofisticadas de diagnóstico por imágenes".

Otras afecciones, como la fibromialgia, pueden producir dolor en y alrededor de las articulaciones, pero una simple prueba de resistencia puede ayudar a identificar la entesitis, dice la Dra. Bykerk. Si un paciente describe molestias en el codo, por ejemplo, ella le pedirá que levante ese brazo. Si empujar contra su palma hace que el dolor aumente, es probable que la causa sea entesitis.

"Los puntos sensibles de la fibromialgia no tendrán el mismo nivel de dolor", dice la Dr. Bykerk. Si su médico determina que tiene entesitis, es posible que necesite un cambio en su plan de tratamiento.

"La entesitis realmente no responde a las DMARD orales", dice la Dra. Shapiro, refiriéndose a las drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad. Estas drogas incluyen medicamentos básicos en el tratamiento de la AP, como el metotrexato y la leflunomida. Como terapia inicial para la sospecha de entesitis, la Dra. Shapiro puede intentar tratar a un paciente con altas dosis de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), como naproxeno o indometacina, hasta por un mes. Pero los NSAID no son una opción si tiene enfermedad renal crónica y deben limitarse o evitarse si tiene antecedentes de hemorragias o úlceras gastrointestinales.

Si un paciente tiene entesitis en un solo lugar, la Dra. Bykerk considerará inyectar un corticoesteroided para reducir la inflamación. Pero si los síntomas persisten o si la entesitis afecta varios sitios en una persona con múltiples articulaciones con dolor, entonces las doctoras Shapiro y Bykerk están de acuerdo en que probablemente se necesite un medicamento biológico.

El medicamento biológico de primera elección para la mayoría de los pacientes que necesitan uno para controlar la entesitis u otros síntomas de AP será un inhibidor de TNF. Existe evidencia de que los inhibidores de TNF pueden calmar la entesitis, dice la Dra. Shapiro, pero no todos los pacientes logran aliviarse. Por eso, los investigadores están trabajando para validar la efectividad de los inhibidores de IL y JAX, así como los bloqueadores de PDE4 para tratar la entesitis.

Los autores de un estudio de 2018 publicado en Current Rheumatology Reports concluyeron que "el uso de diferentes agentes, incluidos los inhibidores de IL-17, IL-23 y JAK ha contribuido significativamente a nuestra comprensión de las diversas vías inmunitarias involucradas en la entesitis". Los resultados de diferentes estudios han sido prometedores y sugieren que estos agentes terapéuticos podrían llevar a tratamientos efectivos.

Si sospecha que tiene entesitis, informe a su médico de inmediato. El médico puede ayudarlo a hacer un diagnóstico preciso y a elaborar un plan de tratamiento que se adapte a sus necesidades.