Puntos destacados de la conferencia de investigación de 2022 del ACR: parte 2
Lea la segunda parte de las últimas investigaciones sobre la artritis presentadas recientemente en la conferencia Convergence del American College of Rheumatology (ACR), que atrajo a profesionales de la salud, médicos, investigadores y pacientes de todo el mundo.
La conferencia de convergencia 2022 del American College of Rheumatology (ACR) tuvo lugar recientemente en Philadelphia, Pennsylvania, y atrajo a profesionales de la salud, médicos, investigadores y pacientes de todo el mundo de forma presencial por primera vez en tres años.
Escuche el pódcast Live Yes! With Arthritis y conozca más puntos destacados de la investigación sobre la artritis de 2022 que se trataron en la conferencia.
Esta es la segunda parte de nuestra serie de dos partes que relatan lo más destacado de las últimas novedades en ciencia e investigación presentadas este año (haga clic aquí para ver la primera parte).
La alimentación como medicina
La doctora Roberta Ramonda, profesora de Reumatología, y la farmacéutica Francesca Oliviero, ambas de la Universidad de Padua (Italia), debatieron el papel de la dieta en la inflamación, la autoinmunidad y la artritis reumatoide.
La alimentación desempeña un papel fundamental en la artritis, no solo por su efecto sobre el sistema inmunitario y la inflamación, sino también porque afecta el peso corporal, el dolor, otros problemas crónicos de salud y la calidad de vida en general.
En el nivel más básico, los nutrientes pueden ser proinflamatorios o antiinflamatorios y promover o ayudar a prevenir la autoinmunidad. Alimentos que muchos estadounidenses consumen a diario encabezan la lista de productos proinflamatorios: carne roja, dulces, bebidas azucaradas, sal y demasiados ácidos grasos omega-6, procedentes sobre todo del maíz, la soja y otros aceites vegetales.
Por el contrario, lo que comúnmente se conoce como Dieta mediterránea consiste casi por completo en nutrientes antiinflamatorios: fibra de frutas y verduras, polifenoles y ácido oleico del aceite de oliva virgen extra y ácidos grasos omega-3 del pescado.
Los dos planes alimentarios tienen efectos sorprendentemente diferentes sobre la salud:
Los genes también desempeñan un papel importante en la nutrición. Los alimentos afectan a los genes y los genes influyen en la forma en que los alimentos afectan al organismo, por lo que el recorrido nutricional de cada persona es ligeramente distinto. Algunas personas tienen reacciones distintas al tomate o al gluten, por ejemplo, mientras que otras no. Una buena regla general es seguir un patrón de alimentación mediterráneo: pescado un par de veces a la semana (puede sustituirlo por cápsulas diarias de aceite de pescado, que pueden ser más baratas y fáciles de encontrar), muchas verduras y aceite de oliva virgen extra, y cantidades moderadas de fruta. Las doctoras Ramonda y Oliviero también recomiendan un vaso pequeño de vino tinto al día, ya que es rico en el antioxidante resveratrol, aunque los beneficios del vino tinto siguen siendo objeto de debate.
Este plan de alimentación no pretende ser una solución rápida ni una dieta en el sentido tradicional de la palabra. Por el contrario, es un estilo de vida para la buena salud que puede ayudar a evitar la artritis y muchas otras enfermedades crónicas, incluyendo enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer. -LINDA RATH
Riesgo cardiovascular e inflamación en las enfermedades reumáticas
Elaine Husni, MD, Cleveland Clinic, Susanne Sattler, PhD, Imperial College London, y Joan Bathon, MD, Columbia University, debatieron nuevas formas de considerar el riesgo de enfermedades cardíacas en personas con enfermedades reumáticas.
La Dra. Husni se centró en los ritmos circadianos (ritmos biológicos intrínsecos que rigen las hormonas), la temperatura corporal, el ciclo sueño-vigilia, la presión arterial y los latidos del corazón en casi todos los seres vivos en un ciclo de 24 horas. Relojes moleculares, incluido un reloj maestro en el núcleo supraquiasmático (SCN) en la base del cerebro, y relojes periféricos en células inmunitarias, vasos sanguíneos y células adiposas de todo el cuerpo mantienen los ritmos circadianos.
La alimentación, los patrones de sueño, el ejercicio y los medicamentos pueden influir en los ritmos circadianos, pero el factor que más influye es la luz. Los humanos modernos están expuestos a demasiada luz procedente de pantallas e iluminación artificial, lo que afecta al sueño, al sistema inmunitario y a la salud en general. Los trabajadores nocturnos o por turnos, por ejemplo, tienen un mayor riesgo de cáncer, diabetes y cardiopatías; incluso el desfase horario puede causar problemas estomacales temporales y fatiga.
Resultados recientes sugieren una nueva forma de evaluar el papel de los ritmos circadianos en las enfermedades cardiovasculares. Los ritmos circadianos controlan los procesos inflamatorios. Cuando no están sincronizados con el metabolismo del organismo, puede resultar en arteriosclerosis (acumulación de grasas y colesterol en las paredes arteriales) y, con el tiempo, la formación de coágulos en venas y arterias.
Los ritmos circadianos también afectan el metabolismo de las grasas, la función plaquetaria y los leucocitos, que son glóbulos blancos que pueden contribuir a la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Los ritmos circadianos también afectan la actividad y composición de los microbios del intestino (microbioma), que a su vez tienen una gran influencia en la salud del corazón.
El objetivo de la cronoterapia, un tratamiento basado en los ritmos circadianos, es encontrar formas de devolver el equilibrio a los relojes biológicos. Esto podría incluir cambiar las fuentes de luz, los patrones alimentarios o de estilo de vida, o manipular el microbioma. Los ritmos circadianos también pueden servir como nuevos objetivos para fármacos y ayudar a determinar el mejor momento para tomar medicamentos.
¿Es la insuficiencia cardíaca una enfermedad autoinmune?
La Dra. Sattler argumentó que la respuesta autoinmune desempeña al menos un rol en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca.
La Dra. Bathon sugirió que, además de los anticuerpos contra las proteínas anticitrulinadas (ACPA) presentes en el líquido sinovial de los pacientes con AR y en el tejido gingival de las personas con gingivitis (una de las principales causas de la AR), las ACPA también aparecen en el tejido vascular, donde desempeñan un papel en la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares.
"No se trata solo de inflamación articular, sino también de inflamación vascular", afirma. -LINDA RATH
El impacto de la legislación sobre salud reproductiva en la reumatología clínica: Guía práctica
Las médicas Cuoghi Edens, MD, University of Chicago Medicine, Mehret Talabi, MD, University of Pittsburgh, y Meghan Clowse, MD, Duke University, hablaron sobre los medicamentos para la artritis que suelen recetarse y que pueden causar defectos de nacimiento, y sobre la importancia de la anticoncepción eficaz y de las conversaciones sobre planificación familiar con los pacientes. La abogada Greer Donley, de la University of Pittsburgh, evaluó el panorama jurídico de los reumatólogos tras la decisión de la Corte Suprema de anular el derecho al aborto.
Las conclusiones clave incluyen:
Christina Chambers, PhD, de la University of California, San Diego, y Megan Clowse, MD, de la Duke University, explicaron por qué hay tan pocos datos sobre la seguridad de los fármacos para la artritis en el embarazo y por qué puede haber fármacos seguros que aún no estén reconocidos.
Las conclusiones clave incluyen:
El estado de ánimo y el dolor ocurren en las mismas regiones del cerebro; el 85% de los pacientes con dolor crónico también padecen depresión moderada a grave. -Iris Navarro-Millán, MD
Inspirar a los pacientes mayores para que prosperen con las 5 M del envejecimiento
Bjoren Buehring, MD, presidente del Departamento de Reumatología, Inmunología y Osteología, Bergisches Rheuma-Zentrum, Krankenhaus St. Josef, Wuppertal, Alemania (en nombre de Una Makris, MD, MSc, profesora adjunta, UT Southwestern Medical Center), Elena Myasoedova, MD, PhD, profesora adjunta, Mayo Clinic, Jiha Lee, MD, MS, University of Michigan, y Daniel White, PT, ScD, profesor adjunto, University of Delaware, debatieron sobre cómo inspirar a los pacientes mayores para que prosperen utilizando las 5 M del envejecimiento.
Datos demográficos predicen un enorme crecimiento del número de pacientes de edad avanzada en los próximos años. Por ello, inspirar a los pacientes mayores para que prosperen y envejezcan de la mejor forma debería importarnos a todos.
En nombre de la Dra. Makris, el Dr. Buehring se centró en las razones por las que el envejecimiento de la población es importante —se centró principalmente en una gran suba de la discapacidad causada por el aumento de las enfermedades relacionadas con la edad (como la artritis y el dolor de espalda)— y en cómo aplicar las "5 M del envejecimiento" en la práctica de la reumatología para mejorar el tratamiento de los adultos mayores. Las 5}M son consideraciones que todos los profesionales de la salud deben tener en cuenta cuando atienden a personas mayores. Estos incluyen:
La Dra. Myasoedova se centró en el aspecto mental de las 5 M. Las conclusiones clave incluyen:
Artritis reumatoide difícil de tratar
Iris Navarro-Millán, MD, profesora adjunta de Weill Cornell Medicine y del Hospital for Special Surgery, Christopher Buckley, MD, PhD, profesor de Translational Rheumatology y director de Clinical Research en el Kennedy Institute of Rheumatology de la University of Oxford, U.K., y S. Louis Bridges, MD, PhD, médico jefe de Hospital for Special Surgery, presentaron distintas perspectivas de la AR resistente al tratamiento.
A pesar del creciente número de opciones de tratamiento para la AR y otras enfermedades reumáticas, algunos pacientes no encuentran el fármaco o la combinación de fármacos adecuados para mantener su enfermedad bajo control de forma consistente. En estos casos "difíciles de tratar", los médicos no tienen una visión clara de qué pacientes pueden presentar resistencia a los tratamientos.
La European League Against Rheumatism (EULAR) define la AR difícil de tratar como un caso en el que la enfermedad no ha respondido adecuadamente a un determinado número de fármacos que actúan de distintas maneras. Además, el paciente o el reumatólogo ven los síntomas como problemáticos, y la enfermedad está activa o la calidad de vida del paciente disminuye a pesar de tener su AR controlada, explicó el doctor Navarro-Millán, investigador de artrosis (OA) y AR.
Las consecuencias pueden ser importantes en muchos sentidos, incluido el financiero. En Europa, la ayuda informal de familiares y amigos representa el 28% del costo, los medicamentos el 26% y el 16% se debe a la pérdida de productividad laboral. En comparación con los pacientes con AR cuya enfermedad no es difícil de tratar, la principal diferencia radica en la pérdida de función, señaló el Dr. Navarro-Millán. En Estados Unidos, el aumento de los costos derivados de las discapacidades en general es de más de $13,000 por persona menor de 65 años que recibe una indemnización por discapacidad y de unos $10,000 por persona mayor de 65 años, según un informe de la Kaiser Family Foundation.
Hay una serie de variables asociadas al comienzo de la discapacidad en pacientes con AR menores de 65 años, y aunque algunas están relacionadas con la enfermedad, algunos de los factores principales no lo están. Los pacientes con depresión triplicaban el riesgo de sufrir una discapacidad. Los que estaban separados de su cónyuge también corrían un mayor riesgo, mientras que tener un nivel educativo superior lo compensaba en parte. Así pues, puede que los factores subyacentes a los casos difíciles de tratar no tengan tanto que ver con la enfermedad como con factores socioeconómicos y de otro tipo, añadió.
Las personas con AR difícil de tratar también tienden a ser más jóvenes al inicio de la enfermedad, alrededor de 42 años en vez de 48, mientras que otros factores como las comorbilidades no son tan diferentes, lo que también puede apuntar a que variables no relacionadas con la enfermedad contribuyen a la dificultad para controlarla. Las personas discapacitadas corren más riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus. Y los pacientes con AR menores de 65 años que también padecen depresión tienen un mayor riesgo de muerte, según EULAR.
Tiene sentido que algunos pacientes digan que la carga mental de la enfermedad es mayor que la carga física, explica la Dra. Navarro-Millán, porque el estado de ánimo y el dolor se producen en las mismas regiones del cerebro; el 85% de los pacientes con dolor crónico también padecen depresión moderada a grave.
La situación socioeconómica y el estrés crónico perpetuado por la pobreza y las desigualdades sociales también contribuyen a que empeore la enfermedad.
"El elevado costo, la discapacidad, la pérdida de independencia y bienestar, y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular son consecuencias de la falta de opciones terapéuticas para la AR difícil de tratar", afirmó. Todo ello apunta a la necesidad de seguir investigando sobre salud mental y aislamiento social, estatus socioeconómico y resiliencia.
El Dr. Buckley habló de lo que se sabe y lo que no se sabe sobre la AR difícil de tratar a nivel celular. Las nuevas tecnologías, como la secuenciación unicelular, que permite a los investigadores identificar células específicas, han abierto las puertas a una mejor comprensión de las causas subyacentes de la AR y de los casos difíciles de tratar. Con el tiempo podría ser posible predecir qué casos podrían ser resistentes al tratamiento, pero se necesita investigar mucho más.
La investigación futura debe analizar todos los factores que pueden contribuir a que la AR no responda al tratamiento. Algunos están relacionados con la enfermedad, como la inflamación persistente, el dolor por daños estructurales y factores genéticos. Otros están relacionados con los médicos o los planes de seguros, como los diagnósticos erróneos, los requisitos de terapia escalonada o la no aplicación de un enfoque de tratamiento con una meta. Sin embargo, otros están relacionados con el paciente, como el hecho de que no tome sus medicamentos según lo prescrito, las barreras socioeconómicas, el consumo de alcohol o tabaco, y otras afecciones, como la depresión, afirma el Dr. Bridges.
El aprendizaje automático, los macrodatos y otros enfoques pueden ayudar a acelerar la investigación, pero hay toda una serie de variables relacionadas con los pacientes, los médicos y la enfermedad que hay que tener en cuenta en la búsqueda de tratamientos para estos casos, añadió. La colaboración entre reumatólogos y otros especialistas, desde enfermeras y fisioterapeutas hasta psicólogos y científicos sociales, expertos en políticas, defensores de los pacientes, genetistas y bioestadísticos, puede aportar nuevos conocimientos.
"Lo que necesitamos es que haya colaboración en todos los espectros de la investigación, con el paciente en el centro de todo lo que se haga", afirma el Dr. Bridges. "Y lo que realmente necesitamos es una gran cantidad de proyectos innovadores". JILL TYRER
Conozca los últimos aportes de la Arthritis Foundation para la investigación de la artritis reumatoide difícil de tratar o "refractaria". Y escuche el episodio del pódcast Live Yes! With Arthritis: Aspectos destacados de la investigación sobre artritis en 2022 de la mano de uno de los investigadores que recibió financiamiento.
Escuche el pódcast Live Yes! With Arthritis y conozca más puntos destacados de la investigación sobre la artritis de 2022 que se trataron en la conferencia.
Esta es la segunda parte de nuestra serie de dos partes que relatan lo más destacado de las últimas novedades en ciencia e investigación presentadas este año (haga clic aquí para ver la primera parte).
La alimentación como medicina
La doctora Roberta Ramonda, profesora de Reumatología, y la farmacéutica Francesca Oliviero, ambas de la Universidad de Padua (Italia), debatieron el papel de la dieta en la inflamación, la autoinmunidad y la artritis reumatoide.
La alimentación desempeña un papel fundamental en la artritis, no solo por su efecto sobre el sistema inmunitario y la inflamación, sino también porque afecta el peso corporal, el dolor, otros problemas crónicos de salud y la calidad de vida en general.
En el nivel más básico, los nutrientes pueden ser proinflamatorios o antiinflamatorios y promover o ayudar a prevenir la autoinmunidad. Alimentos que muchos estadounidenses consumen a diario encabezan la lista de productos proinflamatorios: carne roja, dulces, bebidas azucaradas, sal y demasiados ácidos grasos omega-6, procedentes sobre todo del maíz, la soja y otros aceites vegetales.
Por el contrario, lo que comúnmente se conoce como Dieta mediterránea consiste casi por completo en nutrientes antiinflamatorios: fibra de frutas y verduras, polifenoles y ácido oleico del aceite de oliva virgen extra y ácidos grasos omega-3 del pescado.
Los dos planes alimentarios tienen efectos sorprendentemente diferentes sobre la salud:
- Las grasas saturadas de la carne de vaca y cerdo elevan los niveles sanguíneos de endotoxinas bacterianas, lo que aumenta la inflamación.
- El azúcar y los refrescos eliminan las bacterias intestinales beneficiosas y aumentan la inflamación de las células Th17, que son factores clave en las enfermedades autoinmunes. En varios estudios a gran escala, las bebidas azucaradas también se asociaron con la artritis reumatoide (AR) seropositiva y a un mayor riesgo de enfermedad cardiaca, el cual ya es elevado en personas con AR.
- Una alta proporción de ácidos grasos omega-6 y omega-3 también agudizan la inflamación. En general, los estadounidenses consumen 15 veces más ácidos grasos omega-6 que omega-3. La mayoría de los alimentos rápidos, procesados y envasados contienen una gran cantidad de aceites vegetales omega-6.
- Los ácidos grasos omega-3 aumentan las células antiinflamatorias llamadas células T reguladoras o Tregs y disminuyen las Th17. Las Tregs detienen la producción de proteínas inflamatorias y desempeñan un papel fundamental en la prevención de la autoinmunidad. Aunque algunos estudios sobre los ácidos grasos omega-3 y las enfermedades cardíacas han arrojado resultados poco consistentes, pocos nutrientes cuentan con tantas pruebas que avalen sus beneficios para la salud.
- Los compuestos llamados polifenoles del aceite de oliva extra virgen disminuyen la inflamación y aumentan la actividad de las enzimas antiinflamatorias. Los polifenoles favorecen el crecimiento de bacterias intestinales sanas y frenan el aumento de patógenos. Los polifenoles también pueden ayudar a controlar o prevenir la gota al reducir el ácido úrico.
- La fibra de las frutas y verduras ayuda a aumentar las bacterias beneficiosas en el intestino. La fibra que no se digiere se fermenta en el colon, lo que produce ácidos grasos de cadena corta, que tienen una amplia gama de beneficios antiinflamatorios y ayudan a normalizar la respuesta inmunitaria del organismo.
Los genes también desempeñan un papel importante en la nutrición. Los alimentos afectan a los genes y los genes influyen en la forma en que los alimentos afectan al organismo, por lo que el recorrido nutricional de cada persona es ligeramente distinto. Algunas personas tienen reacciones distintas al tomate o al gluten, por ejemplo, mientras que otras no. Una buena regla general es seguir un patrón de alimentación mediterráneo: pescado un par de veces a la semana (puede sustituirlo por cápsulas diarias de aceite de pescado, que pueden ser más baratas y fáciles de encontrar), muchas verduras y aceite de oliva virgen extra, y cantidades moderadas de fruta. Las doctoras Ramonda y Oliviero también recomiendan un vaso pequeño de vino tinto al día, ya que es rico en el antioxidante resveratrol, aunque los beneficios del vino tinto siguen siendo objeto de debate.
Este plan de alimentación no pretende ser una solución rápida ni una dieta en el sentido tradicional de la palabra. Por el contrario, es un estilo de vida para la buena salud que puede ayudar a evitar la artritis y muchas otras enfermedades crónicas, incluyendo enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer. -LINDA RATH
Riesgo cardiovascular e inflamación en las enfermedades reumáticas
Elaine Husni, MD, Cleveland Clinic, Susanne Sattler, PhD, Imperial College London, y Joan Bathon, MD, Columbia University, debatieron nuevas formas de considerar el riesgo de enfermedades cardíacas en personas con enfermedades reumáticas.
La Dra. Husni se centró en los ritmos circadianos (ritmos biológicos intrínsecos que rigen las hormonas), la temperatura corporal, el ciclo sueño-vigilia, la presión arterial y los latidos del corazón en casi todos los seres vivos en un ciclo de 24 horas. Relojes moleculares, incluido un reloj maestro en el núcleo supraquiasmático (SCN) en la base del cerebro, y relojes periféricos en células inmunitarias, vasos sanguíneos y células adiposas de todo el cuerpo mantienen los ritmos circadianos.
La alimentación, los patrones de sueño, el ejercicio y los medicamentos pueden influir en los ritmos circadianos, pero el factor que más influye es la luz. Los humanos modernos están expuestos a demasiada luz procedente de pantallas e iluminación artificial, lo que afecta al sueño, al sistema inmunitario y a la salud en general. Los trabajadores nocturnos o por turnos, por ejemplo, tienen un mayor riesgo de cáncer, diabetes y cardiopatías; incluso el desfase horario puede causar problemas estomacales temporales y fatiga.
Resultados recientes sugieren una nueva forma de evaluar el papel de los ritmos circadianos en las enfermedades cardiovasculares. Los ritmos circadianos controlan los procesos inflamatorios. Cuando no están sincronizados con el metabolismo del organismo, puede resultar en arteriosclerosis (acumulación de grasas y colesterol en las paredes arteriales) y, con el tiempo, la formación de coágulos en venas y arterias.
Los ritmos circadianos también afectan el metabolismo de las grasas, la función plaquetaria y los leucocitos, que son glóbulos blancos que pueden contribuir a la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Los ritmos circadianos también afectan la actividad y composición de los microbios del intestino (microbioma), que a su vez tienen una gran influencia en la salud del corazón.
El objetivo de la cronoterapia, un tratamiento basado en los ritmos circadianos, es encontrar formas de devolver el equilibrio a los relojes biológicos. Esto podría incluir cambiar las fuentes de luz, los patrones alimentarios o de estilo de vida, o manipular el microbioma. Los ritmos circadianos también pueden servir como nuevos objetivos para fármacos y ayudar a determinar el mejor momento para tomar medicamentos.
¿Es la insuficiencia cardíaca una enfermedad autoinmune?
La Dra. Sattler argumentó que la respuesta autoinmune desempeña al menos un rol en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca.
La Dra. Bathon sugirió que, además de los anticuerpos contra las proteínas anticitrulinadas (ACPA) presentes en el líquido sinovial de los pacientes con AR y en el tejido gingival de las personas con gingivitis (una de las principales causas de la AR), las ACPA también aparecen en el tejido vascular, donde desempeñan un papel en la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares.
"No se trata solo de inflamación articular, sino también de inflamación vascular", afirma. -LINDA RATH
El impacto de la legislación sobre salud reproductiva en la reumatología clínica: Guía práctica
Las médicas Cuoghi Edens, MD, University of Chicago Medicine, Mehret Talabi, MD, University of Pittsburgh, y Meghan Clowse, MD, Duke University, hablaron sobre los medicamentos para la artritis que suelen recetarse y que pueden causar defectos de nacimiento, y sobre la importancia de la anticoncepción eficaz y de las conversaciones sobre planificación familiar con los pacientes. La abogada Greer Donley, de la University of Pittsburgh, evaluó el panorama jurídico de los reumatólogos tras la decisión de la Corte Suprema de anular el derecho al aborto.
Las conclusiones clave incluyen:
- Fármacos utilizados a menudo para tratar enfermedades reumáticas, como el micofenolato, la leflunomida y la ciclofosfamida, pueden provocar abortos y defectos congénitos. El metotrexato, el principal tratamiento para la artritis autoinmune, es más difícil de conseguir desde que se anuló el caso Roe vs. Wade ya que, en grandes dosis, se utiliza para tratar embarazos ectópicos y abortos espontáneos.
- Los anticonceptivos eficaces, como los DIU e implantes, son fundamentales en las personas que toman medicamentos para la artritis, pero muchas no los utilizan. Los reumatólogos desempeñan un papel importante a la hora de asesorar a sus pacientes sobre la seguridad y eficacia de los distintos métodos anticonceptivos.
- Los anticonceptivos basados únicamente en progestágenos son seguros y eficaces para todas las personas con una enfermedad reumática, mientras que los anticonceptivos basados en estrógenos, como la píldora, aumentan el riesgo de coágulos sanguíneos y pueden provocar brotes en las personas con lupus.
- Los reumatólogos deben hacer un mejor trabajo para garantizar que sus pacientes no tengan embarazos no deseados.
- Los reumatólogos no tienen mucho de qué preocuparse tras la decisión Dobbs, aunque vivan en un estado donde el aborto esté limitado o prohibido.
Christina Chambers, PhD, de la University of California, San Diego, y Megan Clowse, MD, de la Duke University, explicaron por qué hay tan pocos datos sobre la seguridad de los fármacos para la artritis en el embarazo y por qué puede haber fármacos seguros que aún no estén reconocidos.
Las conclusiones clave incluyen:
- La mayoría de los datos sobre la seguridad de los fármacos para la artritis en el embarazo proceden de registros de embarazos, los cuales cuentan con un número reducido de participantes, muestras de tamaño limitado, ausencia de grupos de comparación y factores de confusión mal entendidos, es decir, factores que podrían distorsionar la verdadera relación entre una causa y un resultado.
- Cuando el riesgo es extremo, como ocurre con la talidomida o la isotretinoína, los datos limitados pueden no importar porque el peligro es evidente. Sin embargo, no está tan claro con otros fármacos, y los médicos e investigadores pueden pasar por alto una señal de que un medicamento causa daño. Es importante buscar un patrón de defectos congénitos y abortos espontáneos, ya que esto proporciona más pruebas de daño y es más fácil de interpretar.
- Los embarazos no planificados en personas con lupus que toman medicamentos que pueden causar defectos congénitos pueden causar resultados negativos en aproximadamente el 43% de las mujeres embarazadas y el 70% de los bebés.
- Los fármacos para la artritis micofenolato y ciclofosfamida pueden causar defectos congénitos en el 25% de los fetos y pérdida del embarazo en la mitad de las mujeres que los toman.
- La prednisona, incluso en dosis bajas, aumenta los partos prematuros, el aumento de peso no saludable, la hipertensión y la diabetes, por lo que la mayoría de los médicos intentan no utilizarla en el embarazo, aunque puede ser necesaria en personas con nefritis lúpica activa.
El estado de ánimo y el dolor ocurren en las mismas regiones del cerebro; el 85% de los pacientes con dolor crónico también padecen depresión moderada a grave. -Iris Navarro-Millán, MD
Inspirar a los pacientes mayores para que prosperen con las 5 M del envejecimiento
Bjoren Buehring, MD, presidente del Departamento de Reumatología, Inmunología y Osteología, Bergisches Rheuma-Zentrum, Krankenhaus St. Josef, Wuppertal, Alemania (en nombre de Una Makris, MD, MSc, profesora adjunta, UT Southwestern Medical Center), Elena Myasoedova, MD, PhD, profesora adjunta, Mayo Clinic, Jiha Lee, MD, MS, University of Michigan, y Daniel White, PT, ScD, profesor adjunto, University of Delaware, debatieron sobre cómo inspirar a los pacientes mayores para que prosperen utilizando las 5 M del envejecimiento.
Datos demográficos predicen un enorme crecimiento del número de pacientes de edad avanzada en los próximos años. Por ello, inspirar a los pacientes mayores para que prosperen y envejezcan de la mejor forma debería importarnos a todos.
En nombre de la Dra. Makris, el Dr. Buehring se centró en las razones por las que el envejecimiento de la población es importante —se centró principalmente en una gran suba de la discapacidad causada por el aumento de las enfermedades relacionadas con la edad (como la artritis y el dolor de espalda)— y en cómo aplicar las "5 M del envejecimiento" en la práctica de la reumatología para mejorar el tratamiento de los adultos mayores. Las 5}M son consideraciones que todos los profesionales de la salud deben tener en cuenta cuando atienden a personas mayores. Estos incluyen:
- La multicomplejidad de un adulto mayor que vive con múltiples condiciones crónicas, enfermedades avanzadas o necesidades biopsicosociales complicadas.
- La mente, especialmente las posibilidades de demencia, delirio y depresión.
- La movilidad y el nivel de funcionalidad, si tienen alterada la marcha y el equilibrio, y la prevención de lesiones por caídas.
- Lo medicamentos que toma, la cantidad, si algunos pueden suspenderse, la prescripción óptima, los efectos adversos de la medicación y la carga de esta.
- Lo más importante para el paciente en términos de objetivos significativos de resultados y preferencias de atención.
La Dra. Myasoedova se centró en el aspecto mental de las 5 M. Las conclusiones clave incluyen:
- El deterioro cognitivo es un espectro y puede afectar la memoria, las actividades cotidianas, el lenguaje, la perspectiva, la atención y la conciencia social.
- La cognición es difícil de estudiar y medir.
- Los factores de riesgo pueden ser genéticos, tener que ver con el estilo de vida o ser desconocidos, por ejemplo, los efectos de la inflamación pueden ser más pronunciados en pacientes con enfermedades inflamatorias.
- El deterioro cognitivo puede detectarse en aproximadamente un tercio de los pacientes con AR.
- Los pacientes con AR tienen aproximadamente un 40% más de riesgo de demencia que la población general, incluso teniendo en cuenta la edad, el sexo y los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares. "Por lo tanto, hay indicios de que la artritis reumatoide puede contribuir, de forma algo independiente, a este proceso", afirma la Dra. Myasoedova.
- Controlar la inflamación puede ayudar a mejorar el pronóstico de la demencia.
- Lo mejor es optar por un tratamiento multidisciplinar, que incorpore medicina interna general, reumatología, neurología, psiquiatría, cardiología, geriatría y la colaboración con el paciente y el cuidador.
- Polifarmacia: el uso de cinco o más medicamentos al mismo tiempo. Sin embargo, más importante que la cifra es la posible prescripción innecesaria, ineficaz o posiblemente perjudicial de medicamentos.
- Prescripción en cascada: prescribir medicamentos para tratar los efectos colaterales de otras prescripciones, lo que puede conducir a la polifarmacia.
- Reducción de las prescripciones: identificar de forma meditada y sistemática los medicamentos problemáticos y reducirlos o suspenderlos de forma segura, eficaz y que ayude a las personas mayores a maximizar su bienestar y sus objetivos de atención.
- El 40% de los pacientes con AR y lupus utiliza una medicación potencialmente inadecuada.
- Los profesionales de la salud deben realizar una evaluación continua y frecuente de la relación riesgo-beneficio de los adultos mayores para minimizar los daños relacionados con la medicación.
- Las caídas y el miedo a sufrirlas son frecuentes entre los adultos mayores y los pacientes con enfermedades reumáticas.
- Como resultado, pueden disminuir su actividad, lo que puede conducir a un círculo vicioso que aumente el riesgo de futuras caídas.
- La fisioterapia para personas mayores está diseñada para romper este ciclo, por ejemplo, evaluando y mejorando el equilibrio.
- Se debe evaluar su miedo a caerse y su confianza para desenvolverse en el hogar, por ejemplo, al ducharse, subir escaleras, etc.
- Las intervenciones incluyen el establecimiento y la evaluación periódica de objetivos, el fomento de la actividad diaria, el entrenamiento de la fuerza y el equilibrio, la educación del paciente y la familia, y las adaptaciones, como el uso de un bastón. -BRYAN D. VARGO
Artritis reumatoide difícil de tratar
Iris Navarro-Millán, MD, profesora adjunta de Weill Cornell Medicine y del Hospital for Special Surgery, Christopher Buckley, MD, PhD, profesor de Translational Rheumatology y director de Clinical Research en el Kennedy Institute of Rheumatology de la University of Oxford, U.K., y S. Louis Bridges, MD, PhD, médico jefe de Hospital for Special Surgery, presentaron distintas perspectivas de la AR resistente al tratamiento.
A pesar del creciente número de opciones de tratamiento para la AR y otras enfermedades reumáticas, algunos pacientes no encuentran el fármaco o la combinación de fármacos adecuados para mantener su enfermedad bajo control de forma consistente. En estos casos "difíciles de tratar", los médicos no tienen una visión clara de qué pacientes pueden presentar resistencia a los tratamientos.
La European League Against Rheumatism (EULAR) define la AR difícil de tratar como un caso en el que la enfermedad no ha respondido adecuadamente a un determinado número de fármacos que actúan de distintas maneras. Además, el paciente o el reumatólogo ven los síntomas como problemáticos, y la enfermedad está activa o la calidad de vida del paciente disminuye a pesar de tener su AR controlada, explicó el doctor Navarro-Millán, investigador de artrosis (OA) y AR.
Las consecuencias pueden ser importantes en muchos sentidos, incluido el financiero. En Europa, la ayuda informal de familiares y amigos representa el 28% del costo, los medicamentos el 26% y el 16% se debe a la pérdida de productividad laboral. En comparación con los pacientes con AR cuya enfermedad no es difícil de tratar, la principal diferencia radica en la pérdida de función, señaló el Dr. Navarro-Millán. En Estados Unidos, el aumento de los costos derivados de las discapacidades en general es de más de $13,000 por persona menor de 65 años que recibe una indemnización por discapacidad y de unos $10,000 por persona mayor de 65 años, según un informe de la Kaiser Family Foundation.
Hay una serie de variables asociadas al comienzo de la discapacidad en pacientes con AR menores de 65 años, y aunque algunas están relacionadas con la enfermedad, algunos de los factores principales no lo están. Los pacientes con depresión triplicaban el riesgo de sufrir una discapacidad. Los que estaban separados de su cónyuge también corrían un mayor riesgo, mientras que tener un nivel educativo superior lo compensaba en parte. Así pues, puede que los factores subyacentes a los casos difíciles de tratar no tengan tanto que ver con la enfermedad como con factores socioeconómicos y de otro tipo, añadió.
Las personas con AR difícil de tratar también tienden a ser más jóvenes al inicio de la enfermedad, alrededor de 42 años en vez de 48, mientras que otros factores como las comorbilidades no son tan diferentes, lo que también puede apuntar a que variables no relacionadas con la enfermedad contribuyen a la dificultad para controlarla. Las personas discapacitadas corren más riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus. Y los pacientes con AR menores de 65 años que también padecen depresión tienen un mayor riesgo de muerte, según EULAR.
Tiene sentido que algunos pacientes digan que la carga mental de la enfermedad es mayor que la carga física, explica la Dra. Navarro-Millán, porque el estado de ánimo y el dolor se producen en las mismas regiones del cerebro; el 85% de los pacientes con dolor crónico también padecen depresión moderada a grave.
La situación socioeconómica y el estrés crónico perpetuado por la pobreza y las desigualdades sociales también contribuyen a que empeore la enfermedad.
"El elevado costo, la discapacidad, la pérdida de independencia y bienestar, y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular son consecuencias de la falta de opciones terapéuticas para la AR difícil de tratar", afirmó. Todo ello apunta a la necesidad de seguir investigando sobre salud mental y aislamiento social, estatus socioeconómico y resiliencia.
El Dr. Buckley habló de lo que se sabe y lo que no se sabe sobre la AR difícil de tratar a nivel celular. Las nuevas tecnologías, como la secuenciación unicelular, que permite a los investigadores identificar células específicas, han abierto las puertas a una mejor comprensión de las causas subyacentes de la AR y de los casos difíciles de tratar. Con el tiempo podría ser posible predecir qué casos podrían ser resistentes al tratamiento, pero se necesita investigar mucho más.
La investigación futura debe analizar todos los factores que pueden contribuir a que la AR no responda al tratamiento. Algunos están relacionados con la enfermedad, como la inflamación persistente, el dolor por daños estructurales y factores genéticos. Otros están relacionados con los médicos o los planes de seguros, como los diagnósticos erróneos, los requisitos de terapia escalonada o la no aplicación de un enfoque de tratamiento con una meta. Sin embargo, otros están relacionados con el paciente, como el hecho de que no tome sus medicamentos según lo prescrito, las barreras socioeconómicas, el consumo de alcohol o tabaco, y otras afecciones, como la depresión, afirma el Dr. Bridges.
El aprendizaje automático, los macrodatos y otros enfoques pueden ayudar a acelerar la investigación, pero hay toda una serie de variables relacionadas con los pacientes, los médicos y la enfermedad que hay que tener en cuenta en la búsqueda de tratamientos para estos casos, añadió. La colaboración entre reumatólogos y otros especialistas, desde enfermeras y fisioterapeutas hasta psicólogos y científicos sociales, expertos en políticas, defensores de los pacientes, genetistas y bioestadísticos, puede aportar nuevos conocimientos.
"Lo que necesitamos es que haya colaboración en todos los espectros de la investigación, con el paciente en el centro de todo lo que se haga", afirma el Dr. Bridges. "Y lo que realmente necesitamos es una gran cantidad de proyectos innovadores". JILL TYRER
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