Riesgos de realizar una cirugía de reemplazo de la rodilla demasiado temprano

A medida que cada vez más estadounidenses optan por someterse a una cirugía de reemplazo total de rodilla (TKR) a edades cada vez más tempranas, también aumenta la cantidad de revisiones quirúrgicas, procedimientos para corregir un reemplazo articular fallido.

Según un estudio en el que participaron más de 2 millones de pacientes con reemplazo de rodilla, y que se presentó en la reunión de 2014 de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS), se observó lo siguiente:

• Un aumento del 120% en los reemplazos de rodilla en un período de 10 años.  
• Un aumento del 89% en los reemplazos de rodilla en personas de 65 a 84 años. 
• Un aumento del 188% en los reemplazos de rodilla en personas de 45 a 64 años. 

Algunas revisiones quirúrgicas son relativamente menores, por ejemplo, cuando un componente de la prótesis se cambia por otro. Pero muchas implican extraer y reemplazar la prótesis completa, cuyos extremos están fijados a dos huesos de la pierna, el fémur y la tibia. Las revisiones quirúrgicas son largas y complejas, requieren habilidades especiales por parte de los cirujanos y rara vez son tan exitosas como la primera operación en términos de restablecer la función y la amplitud de movimiento.

Según los resultados de algunos estudios, el 85% de las prótesis de rodilla duran 20 años, y la AAOS calcula que el 10% de los pacientes necesitarán una revisión en algún momento. Cuanto más joven sea en el momento de la cirugía y más tiempo viva, mayor será la probabilidad de que necesite una revisión quirúrgica o cirugía de revisión.

"Teníamos algunas inquietudes teóricas con respecto a qué tan joven es demasiado joven", comenta el autor principal del estudio Jacob Drew, MD, de la Universidad de Medicina de South Carolina, en Charleston. Los resultados del estudio parecen confirmar esas inquietudes: la cantidad de revisiones quirúrgicas aumentó un 133% durante el período del estudio, particularmente en los pacientes más jóvenes.

"Al parecer, la tasa de revisión está aumentando en el grupo etario más joven, pero nuestra prioridad es centrarnos en entender por qué estos pacientes corren mayor riesgo", explica William Robb, MD, director del Illinois Bone and Joint Institute, un centro ortopédico en la zona de Chicago.

Los investigadores de la Universidad de California, San Francisco (UCSF), evaluaron los motivos de la revisión quirúrgica en casi 302,000 procedimientos llevados a cabo en un período de cinco años. Las causas más frecuentes de las revisiones eran infecciones articulares y aflojamiento de prótesis (cuando falla la unión entre la prótesis y el hueso). Los casos de fracturas de los huesos alrededor de la prótesis y osteólisis (cuando los residuos de la prótesis dañan o destruyen el tejido circundante) eran mucho menos comunes.

Aunque las mejoras de las prótesis y de las técnicas quirúrgicas han reducido la tasa de aflojamiento de prótesis, la tasa de infección no ha mejorado, en parte debido a las características cambiantes de los pacientes. "Sabemos que el tabaquismo, la diabetes, la obesidad y la [mala] nutrición aumentan el riesgo de infección. De hecho, el riesgo de todas las complicaciones aumenta exponencialmente en pacientes con un índice de masa corporal [IMC] de 40, e incluso los que tienen un IMC de 30 a 40 corren mayor riesgo", afirma el autor principal del estudio Kevin Bozic, MD, profesor de cirugía ortopédica y vicepresidente del departamento de cirugía ortopédica de la UCSF.

Los candidatos más jóvenes para el reemplazo de rodilla presentan mayores probabilidades de tener obesidad y problemas de salud que las personas mayores de 65, según David Ayers, MD, presidente del departamento de ortopedia y rehabilitación física de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts. "Las personas suponen que la mayoría de los pacientes que se someten a un reemplazo de rodilla son personas nacidas inmediatamente después de la II Guerra Mundial que se mantienen activas y que se han lesionado la rodilla practicando algún deporte y otras actividades. Pero cuando observamos el grupo representativo de pacientes de 45 a 64 años, resulta que no son así". 

En otros estudios, se descubrió que si bien las operaciones de reemplazo por prótesis son más comunes en las mujeres, los hombres tienen mayores probabilidades de necesitar revisiones quirúrgicas o de tener complicaciones como infección, insuficiencia articular o ataque cardíaco. 

Por ejemplo, en un estudio de 2013 publicado en la revista Arthritis Care & Research, en el que se examinaron datos de aproximadamente 18,000 operaciones de reemplazo de rodilla durante un año (la edad promedio de hombres y mujeres era 69 años), los hombres presentaron:

• Un aumento del 48% del riesgo de morir por cualquier causa después de un año.  
• Un aumento del 31% del riesgo de herida infectada.  
• Un aumento del 25% de la probabilidad de reingreso en el hospital en un plazo de 30 días.  
• Un aumento del 20% de la tasa de revisión quirúrgica en los primeros cinco años, en comparación con las mujeres.

Los autores sugieren que los hombres pueden tener una mayor tasa de revisión a los cinco años debido a las diferencias en la biomecánica de la rodilla y a un mayor nivel de actividad física. Y con respecto al mayor riesgo de mortalidad, señalan que "probablemente refleje la ventaja de las mujeres en relación con la mortalidad por enfermedad cardiovascular".  

La cantidad cada vez mayor de adultos jóvenes interesados en un reemplazo total de rodilla genera un dilema para los médicos. "Si un paciente tiene dolor debilitante y pérdida de función a los 47 años, ¿le pedimos que espere lo más posible antes de someterse a un reemplazo total de rodilla para reducir las probabilidades de que necesite una revisión? ¿O hacemos el procedimiento, aliviamos el dolor y ayudamos a la persona a retomar la actividad laboral, sabiendo que tal vez necesite una revisión en unos 20 años?, se pregunta el Dr. Drew. "Esa pregunta es muy difícil de responder".

En lugar de someterse a la cirugía de manera precipitada, las personas más jóvenes pueden probar otros tratamientos para aliviar el dolor de rodilla, incluidas inyecciones de corticoesteroides y analgésicos de venta libre. Adelgazar también puede ayudar a quitar presión de las articulaciones dañadas y a mejorar los resultados en personas que sí se someten a la cirugía de reemplazo de rodilla.

Una vez tomada la decisión de operarse, es necesario que haya colaboración entre los cirujanos y los pacientes para garantizar el mejor resultado.