Medición de la actividad de la enfermedad en la artritis reumatoide

Por Timothy Gower

En el pasado, la mayoría de los médicos que trataban la artritis reumatoide (AR) usaban sus instintos y hacían preguntas informales, del estilo de "¿cómo se siente?" para tomar decisiones sobre el tratamiento, como cuándo cambiar o agregar un medicamento para controlar los síntomas del paciente. Sin embargo, se ha producido una revolución en el tratamiento de la AR, ahora que las investigaciones indican claramente que a los pacientes les va mucho mejor cuando los médicos utilizan un enfoque de "tratamiento con una meta" (T2T).

En el T2T, el médico ajusta un régimen de tratamiento según sea necesario para lograr una meta específica, que en la mayoría de los casos es la remisión o actividad reducida de la enfermedad (es decir, no más de una o dos articulaciones adoloridas). "Para seguir un enfoque de tratamiento con una meta, debe tener una meta", afirma el reumatólogo Bryant England, MD, PhD, profesor adjunto en la Facultad de Medicina del Centro Médico de la Universidad de Nebraska.

Pero ¿cómo puede saber un médico si se está progresando hacia la meta o si se necesita un nuevo plan de tratamiento? En 2019, el Dr. England dirigió un panel de expertos, convocado por el American College of Rheumatology (ACR), que recomendó cinco herramientas eficaces y prácticas para medir la actividad de la enfermedad en las estrategias T2T. Otro panel eligió tres pruebas para evaluar el estado funcional, es decir, cuánto la AR limita (si es que lo hace) la capacidad del paciente para realizar las tareas cotidianas.

Si su médico no está utilizando herramientas para medir la actividad de su enfermedad y su estado funcional, pregunte por qué. Pero primero, aprenda un poco sobre cómo funcionan.

Hacer cuentas

En términos generales, las pruebas utilizadas para controlar la actividad de la enfermedad y el estado funcional en la AR se dividen en tres categorías:

• Cuestionarios para pacientes. Una versión simple es la escala analógica visual (VAS), que presenta una línea horizontal con las palabras "Sin dolor" a la izquierda y "El dolor más fuerte posible" a la derecha; hace una marca en la línea para indicar el nivel o el dolor que siente. Otros cuestionarios de evaluación de la salud (HAQ) más detallados preguntan qué tanta dificultad tiene para realizar las actividades cotidianas, como bañarse, vestirse, y subir y bajar de los automóviles.

• Conteo de articulaciones. Un médico examina un conjunto específico de sus articulaciones y cuenta cuántas están hinchadas y/o sensibles.

• Pruebas de laboratorio. Las pruebas más utilizadas para medir los marcadores de inflamación en todo el cuerpo son la velocidad de eritrosedimentación (VES) y la proteína C reactiva (PCR).

Todas las herramientas de medición aprobadas por el ACR cuentan con uno o más de estos elementos. Por ejemplo, el índice de actividad de la enfermedad clínica (CDAI) combina un conteo de articulaciones, la autoevaluación del paciente en una escala de 0 (muy bien) a 10 (muy mal) y la evaluación del proveedor. evaluación acerca del estado del paciente (también usando una escala de 0 a 10). Estos datos se conectan a una fórmula, que produce un número entre 0 y 76. Un puntaje de 0 a 2.8 significa que el paciente está en remisión. La actividad reducida de la enfermedad se indica con un puntaje de 2.9 a 10, mientras que 10.1 a 22 sugiere actividad moderada. Un puntaje superior a 22 indica una gran actividad de la enfermedad.

Las cinco pruebas que prefiere el ACR para evaluar la actividad de la enfermedad son el CDAI, el puntaje de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones (DAS28-ESR/CRP), el índice de actividad de la enfermedad simplificado (SDAI), la evaluación de rutina de datos del índice del paciente 3 (RAPID3) y la escala de actividad del paciente II (PAS-II). Para medir el estado funcional, el ACR recomienda el breve formulario de 10 elementos de la función física PROMIS (PROMIS PF10a), el HAQ-II y el HAQ multidimensional.

Todas las pruebas recomendadas por el ACR comparten algunas cosas en común, afirma la reumatóloga Lisa Gale Suter, MD, profesora de Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Yale y coautora de las recomendaciones del ACR para las medidas de actividad de la enfermedad y del estado funcional. "Todas ellas son científicamente sólidas y lo suficientemente flexibles para ser utilizadas en el lugar de asistencia", afirma la Dra. Suter. Es decir, cada prueba ha demostrado ser precisa y confiable en estudios clínicos. Y cada una es lo suficientemente simple y rápida para que un médico la use para tomar decisiones de tratamiento durante una cita de 15 minutos.

Además, agrega el Dr. England, todas las pruebas recomendadas por el ACR incluyen la autoevaluación del propio paciente. "Es importante que sepan que no solo les apretamos las articulaciones y les decimos qué tan activa creemos que es su AR", sostiene el Dr. England. "Queremos escuchar y que el paciente nos diga cómo se siente".

Cómo funciona el T2T

Tanto el Dr. England como la Dra. Suter usan la herramienta CDAI para realizar un seguimiento de cómo los pacientes responden al tratamiento. Por lo general, los pacientes nuevos se someten a pruebas de referencia y, luego, se vuelve a evaluar la actividad de su enfermedad cada pocos meses para determinar si se justifica un cambio en la terapia. Sin embargo, el intervalo entre las visitas al consultorio puede extenderse si el paciente se siente bien.

"Si un paciente está constantemente en remisión y no hemos necesitado hacer ningún cambio en el tratamiento, probablemente no necesitemos verlo con tanta frecuencia", afirma el Dr. England. Es más, algunos pacientes que están constantemente en remisión pueden cambiar a lo que la Dra. Suter llama "terapia de mantenimiento", lo que significa que su inflamación se controla con menos medicamentos o con medicamentos menos potentes. Los resultados de las evaluaciones funcionales pueden guiar otras decisiones, como si un paciente podría beneficiarse de los dispositivos de asistencia o si experimenta efectos colaterales de la terapia, afirma la Dra. Suter.

La pandemia de coronavirus agregó un giro al uso de las herramientas T2T para ayudar a los pacientes a lograr la remisión, porque muchos hospitales y clínicas cambiaron temporalmente las visitas al consultorio por videoconferencias y sesiones telefónicas. Si bien muchos de sus pacientes han reanudado los controles presenciales, algunos aún prefieren las visitas de telemedicina, sostiene la Dra. Suter. "Eso ha hecho que sea aún más importante hacer preguntas realmente detalladas sobre la actividad de la enfermedad, porque no puedo tocar sus articulaciones", señala.

Los Dres. Suter e England también fueron coautores de un aviso a los médicos sobre el uso de herramientas T2T durante la pandemia. Las recomendaciones restaron importancia a las pruebas de laboratorio (porque algunos pacientes desconfiaban de que les extrajeran sangre) y usaron otras herramientas en su lugar para ayudar en las visitas de telemedicina, como encuestas de autoevaluación completadas antes del registro y entregadas a través de portales de pacientes.

Aunque la meta es que todos los pacientes con AR se manejen con T2T, sostiene la Dra. Suter, los proveedores de reumatología en el registro nacional de pacientes del ACR recopilan evaluaciones de la actividad de la enfermedad solo alrededor del 60% de las veces. Si su médico aún no usa las herramientas T2T para establecer metas y controlar su progreso, es posible que comience pronto a hacerlo, porque Medicare y otros pagadores requieren cada vez más que los médicos midan la actividad de la enfermedad y el estado funcional como parte de la atención de rutina.

"También puede preguntarle a su médico: '¿cómo puedo controlarme por mi cuenta?'", dice la Dra. Suter. "'¿Hay formas en que pueda ponerlo al día si las cosas cambian?'" Hay aplicaciones para teléfonos inteligentes y tabletas (como Cliexa-RA) que están disponibles para recopilar datos que podrían ayudarlo a alcanzar su objetivo, agrega.

Publicado el 6/7/2021