Cómo encontrar el tratamiento óptimo para la AP

Por Linda Rath | 9 de diciembre de 2019

Pocas enfermedades reumáticas son tan difíciles de tratar como la artritis psoriásica (AP), principalmente porque consta de, al menos, cinco componentes de síntomas diferentes. Y eso sin tener en cuenta las enfermedades que suelen acompañarla, como la diabetes, la enfermedad intestinal inflamatoria (EII) y el trastorno ocular de la uveítis.

"Cuando hablamos de AP, nos referimos a varias cosas, y algunos pacientes responden a ciertos tratamientos y otros no", señala Susan Goodman, MD, reumatóloga del Hospital for Special Surgery en New York City.

Otra complicación: Un tratamiento que puede ser eficaz para un síntoma puede empeorar otros. Por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), como el ibuprofeno, alivian la inflamación de las articulaciones, pero pueden empeorar la EII y la psoriasis.

E incluso los mejores medicamentos para la AP no son uniformemente eficaces.

“No es raro que en un mismo paciente los síntomas articulares mejoren drásticamente y los cutáneos solo moderadamente, o viceversa”, afirma Jasvinder Singh, MD, profesor y reumatólogo de la Universidad de Alabama, en Birmingham.

Señala que aunque “los nuevos productos biológicos son impresionantes tanto para la piel como para las articulaciones”, los síntomas de la piel suelen responder mejor. "Los dermatólogos pueden conseguir un 90% de aclaración, mientras que nosotros intentamos conseguir [un 70% de mejora de los síntomas]", afirma.

Por último, están las implicaciones en el mundo real asociadas con los medicamentos para la artritis, como los efectos colaterales y el costo. Teniendo en cuenta todas las variables, los expertos afirman que una toma de decisiones compartida y reflexiva entre médicos y pacientes es la clave para encontrar tratamientos eficaces.

Pautas de tratamiento

Para ayudar a informar las discusiones entre médicos y pacientes, el American College of Rheumatology (ACR) y la National Psoriasis Foundation (NPF) se unieron para publicar pautas de tratamiento en 2018. La mayoría de las recomendaciones son condicionales, lo que significa: “Depende de las circunstancias de cada persona”.

El Dr. Singh, autor principal de las pautas, afirma que su carácter condicional y la baja calidad de las pruebas de apoyo reflejan la falta de estudios comparativos de los tratamientos de la AP.

“Intentamos responder a preguntas que son clínicamente relevantes: Cuáles son los beneficios y riesgos relativos de las diferentes opciones de tratamiento”, afirma. “Pero solo hay un puñado de estudios que comparan un medicamento con otro”.

Monoterapia

Las pautas recomiendan un medicamento biológico bloqueador del TNF como terapia para las personas con AP activa que nunca han sido tratadas o cuando otros tratamientos no han funcionado. Es un cambio con respecto a las pautas anteriores, que normalmente preferían un enfoque escalonado, a menudo impulsado por las aseguradoras. Eso significaba empezar con el medicamento menos caro e ir subiendo a otros más potentes y costosos si la enfermedad empeoraba. Las nuevas pautas también sugieren que se cambie a un bloqueador del TNF diferente si el primero no funciona, en lugar de a otra clase de medicamentos.

Pero hay calificaciones. Algunos pacientes no pueden permitirse productos biológicos como los bloqueadores del TNF; otros no quieren arriesgarse a los efectos colaterales; otros quieren una píldora, no una inyección o infusión. Y las personas con determinadas enfermedades o factores de riesgo, como la insuficiencia cardíaca congénita o las infecciones recurrentes, no pueden utilizar los medicamentos anti-TNF. En estos casos, el metotrexato es la opción preferida para los pacientes con AP recién diagnosticada. Para aquellos que cambiaron a un bloqueador del TNF desde el metotrexato, el siguiente paso podría ser un inhibidor 17 de la IL.

La mayoría de los médicos analizarán cambiar de terapia si no ha visto al menos una mejora del 20% en los síntomas después de 12 semanas de tratamiento.

Terapia combinada

El Dr. Singh afirma que el uso de terapias combinadas en la AP está disminuyendo a medida que salen al mercado más medicamentos que actúan tanto en la piel como en las articulaciones.

“Es posible que aún haya pacientes que necesiten apoyo adicional para obtener la mejor respuesta para la piel y las articulaciones, por ejemplo, una crema con corticoesteroides más un medicamento sistémico, pero espero que el uso de terapias duales disminuya con el tiempo”, sostiene el Dr. Singh.

Terapias sin medicamentos

Las pautas del ACR/la NPF también hacen hincapié en las terapias sin medicamentos. Los autores afirman que tanto las terapias farmacológicas como las no farmacológicas “pueden mejorar los síntomas de la AP y ocasionalmente conducir a la remisión”.

El Dr. Singh afirma que dejar de fumar es particularmente importante y tiene pruebas sólidas que lo respaldan.

"Dejar de fumar es una gran recomendación en nuestras pautas", sostiene. “Tiene un efecto no solo sobre la mortalidad y la salud cardíaca y pulmonar, sino sobre la actividad de la enfermedad y la tasa de fracaso de los medicamentos.” “Les decimos a los pacientes que fuman que sus medicamentos no funcionarán tan bien ni durante tanto tiempo”. Y dejar de fumar es muy factible. “Si uno explica a los pacientes lo importante que es, por lo general pueden hacerlo”.

"La pérdida de peso y el ejercicio son las otras dos grandes acciones. Sabemos que contribuyen a la salud de las articulaciones. El ejercicio también puede tener un efecto positivo en la salud mental, la biología muscular y el rango de movimiento. Los pacientes suelen decir: 'Me alegro mucho de que me haya hablado sobre el ejercicio y la pérdida de peso'. Eso me dice que son importantes”.

Tratamiento individualizado

A excepción de los cambios en el estilo de vida, la mayoría de las recomendaciones del ACR/la NPF son solo sugerencias. El hecho de que se apliquen a un paciente concreto depende de muchos factores, como la edad, otros problemas de salud y los propios pacientes. Philip Mease, MD, es director de investigación reumatológica en el Swedish Medical Center y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, ambos en Seattle. Cree que es imposible aplicar sistemas estandarizados al tratamiento de la AP porque cada paciente es diferente.

“La mayoría de las personas acuden al reumatólogo porque el dolor musculoesquelético les molesta más que los problemas de la piel. Pero para algunos pacientes, otros síntomas son más importantes. Si tiene dactilitis (hinchazón severa) en un dedo y es concertista de violín, eso es un desastre. Lo bueno de la conversación entre médico y paciente es que los pacientes pueden priorizar lo que es más importante para ellos”, afirma Philip Mease.