Tratamientos para el pie y el tobillo

Por Jill Tyrer | 19 de diciembre de 2023 

La salud de los pies es un aspecto clave para muchas personas con artritis autoinmune. En la reunión científica 2023 del American College of Rheumatology, los expertos debatieron sobre la afectación del pie y el tobillo en las enfermedades reumáticas, los síntomas a los que hay que prestar atención y los diferentes enfoques de tratamiento.

El reumatólogo Philip Helliwell, profesor de Reumatología clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Leeds en el Reino Unido, se centró en la artritis psoriásica (AP). Es importante tener en cuenta los pies, no solo para el diagnóstico de AP, sino también para el tratamiento. Más del 60% de las personas con AP tienen dolor en los pies y deformidades que pueden ser debilitantes. 

Las malformaciones en el antepié, como los juanetes y los dedos en garra, son mucho más comunes que en las deformidades del retropié en la AP, explicó el Dr. Helliwell. Además, los pies tienen cientos de entesis (sitios donde los tendones se insertan en el hueso), y la inflamación de estas áreas, llamada "entesitis", es una característica distintiva de la AP. Las personas con entesitis en áreas como el tendón de Aquiles pueden quedar significativamente discapacitadas.

La dactilitis, que se caracteriza por la hinchazón de los dedos de las manos o de los pies, que quedan en forma "de salchicha", es otro signo de AP y es más frecuente en los dedos de los pies que en los de las manos. Sin embargo, es posible que los pacientes no mencionen sus problemas en los pies y que su médico se concentre en sus manos, no en sus pies. Si no se tratan, estos pies pueden empeorar, con síntomas y deformidades en la piel.

El Dr. Helliwell describió un caso en el que los dedos hinchados de los pies del paciente y las ampollas en la zona relacionadas con la inflamación se habían diagnosticado erróneamente como una infección. De hecho, le amputaron el dedo del pie antes de que finalmente obtuviera un diagnóstico correcto. Fue tratado con un medicamento biológico, que eliminó los síntomas del pie.

"Recuerden mirar el pie y el tobillo", observó el Dr. Helliwell. Algunos proveedores son reacios a que el paciente se quite los calcetines y los zapatos, y es posible que los pacientes no mencionen los síntomas en los pies. 

Si bien un reumatólogo puede tratar los problemas del tobillo y el pie relacionados con la inflamación, es posible que un paciente también necesite ver a un podólogo para tratar problemas mecánicos.

Cómo abordar problemas mecánicos

Heidi Siddle, PhD, profesora adjunta y podóloga asesora de la Universidad de Leeds, habló sobre la inflamación y los problemas mecánicos de los pies y los tobillos en la artritis reumatoide (AR). Los pacientes a menudo describen la sensación como "caminar sobre guijarros", dijo, y puede ser bastante doloroso, especialmente en la parte delantera del pie.

Las articulaciones que conectan los dedos con el pie pueden dislocarse parcialmente y crear irregularidades en la plantas que causan esa sensación de "guijarros". El tratamiento consiste en combatir la inflamación junto con dispositivos ortopédicos para abordar los problemas mecánicos, explicó Siddle. 

En los casos en que un medicamento biológico controla la actividad de la enfermedad pero los pies del paciente siguen doliendo o siguen deformados, los primeros pasos son identificar los puntos de presión en el pie y evaluar el calzado del paciente, añadió. Para reducir la presión en las articulaciones de la base de los dedos, los zapatos deben ser de apoyo, con cordones, una plantilla gruesa y acolchad,a y una suela rígida con forma de balancín que reduzca la presión en el antepié. Una plantilla hecha a medida puede reducir aún más la presión.

Cuando se administran inyecciones de corticoesteroides, el uso de la guía ecográfica puede permitir mayor precisión en los sitios de inyección y hacer que el médico modifique la inyección planificada o incluso el diagnóstico, señaló Siddle. La ecografía también ayuda a determinar si los problemas en los pies son mecánicos o inflamatorios.

Las inyecciones pueden brindar alivio, pero si la persona vuelve a caminar de la misma manera después de las inyecciones, volverán a presentarse los mismos problemas. Por eso es importante abordar también los problemas mecánicos, indicó la profesional. 

Los pacientes con AR que tienen estos problemas en los pies pueden desarrollar callos en las plantas. Quitarlos puede dejar una herida, y en un ensayo controlado aleatorizado grande se halló que aquellos a quienes se les habían quitado los callos no habían tenido una mejor evolución que aquellos que simplemente habían usado ortesis de descarga complementarias.

¿Qué se logra con la cirugía?

Algunos problemas de pies y tobillos relacionados con la artritis no se pueden solucionar con medicamentos u ortesis. En ese caso, podría ser el momento de consultar a un cirujano. Amgad Haleem, MD, PhD, profesor adjunto y director de investigación clínica en la Facultad de Medicina y el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma, se especializa en cirugía de pie y tobillo.

La atención reumatológica evita muchos problemas de pies y tobillos que pueden aparecer durante la evolución de la enfermedad, pero a veces no es suficiente. Y, a veces, los medicamentos para la artritis causan otros problemas, como entumecimiento o neuropatía.

Cuando los métodos no quirúrgicos ya no ayudan y la deformidad del pie es grave, lo que significa que está rígida, entonces la cirugía puede ser la respuesta. Pero antes de eso, observó el profesional, los pacientes deben probar los aparatos ortopédicos, las inyecciones de esteroides u otros tratamientos no quirúrgicos. 

Habló de una serie de afecciones y posibles tratamientos, como la tendinitis en el antepié o en el retropié. Se pueden tratar con aparatos ortopédicos y, a veces, inyecciones de esteroides en la vaina tendinosa. Pero si el tendón se rompe o se desprende del hueso, la cirugía puede ayudar.

Al igual que Siddle, abogó por un calzado con balancín para quitar la presión de la parte media y delantera del pie. Los estudios muestran que los zapatos con balancín reducen el dolor, la discapacidad y las limitaciones de actividad en pacientes cuyos pies se ven afectados por artritis reumatoide, afirmó. 

Es importante que las personas con AR temprana que tengan los pies afectados sean derivadas a un especialista en ortesis, añadió. Cuanto antes se vea afectada y antes avance la enfermedad, mejor será el resultado.

Para la artritis avanzada en el tobillo, la fusión puede ser una buena opción quirúrgica. Primero se realinean las articulaciones que se fusionan, lo que generalmente elimina el dolor. Esta técnica también reduce la flexibilidad en el tobillo, pero no afecta significativamente la marcha de la persona y soluciona el problema.

De forma similar, dijo, la fusión de las articulaciones de los dedos de los pies más cercanas al pie suele tener buenos resultados. Reduce parte de la flexibilidad, pero también reduce el dolor y no afecta significativamente la marcha del paciente.

Los reemplazos de tobillo tienen malos antecedentes y son "famosos por sus malos resultados", agregó, pero han recorrido un largo camino y ahora tienen una alta tasa de éxito. 

Es importante tener en cuenta los pies y los tobillos en las enfermedades reumáticas, pero las investigaciones han demostrado que a menudo se pasan por alto o se ignoran. Los pacientes y los reumatólogos deben brindarles la atención que necesitan, en colaboración con un podólogo para abordar los problemas mecánicos. Y cuando otros métodos fallen, un cirujano de pie y tobillo puede aplicar tratamientos adicionales para aliviar el dolor y mejorar la función.