Pautas de tratamiento para la AIJ 

Fecha de actualización: 3/30/22

Las pautas del ACR para el tratamiento de la AIJ se centran en varias facetas y subconjuntos de esta enfermedad pediátrica. Varios conjuntos de pautas se complementan entre sí y se actualizan de forma periódica teniendo en cuenta el conjunto de pruebas y los conocimientos clínicos y de investigación más recientes.

La Arthritis Foundation se asoció en 2019 con el ACR, una sociedad médica internacional, para elaborar dos conjuntos de pautas de tratamiento para la AIJ con opiniones de los pacientes. Una de ellas se centra en la detección, el seguimiento y el tratamiento de los pacientes con uveítis, una enfermedad ocular asociada a la AIJ. La otra pauta proporciona enfoques terapéuticos para tres subconjuntos de la AIJ: poliartritis no sistémica, que afecta a cinco o más articulaciones (a menudo paralelas, como ambas rodillas o muñecas); sacroilitis, o inflamación de la zona donde la columna vertebral se une a la pelvis; y entesitis, o inflamación de los sitios donde los tendones o ligamentos se usen al hueso.

Un panel de reumatólogos pediátricos, padres y pacientes adultos con AIJ revisó las pruebas y elaboró 39 recomendaciones, clasificadas como "firmes" o "condicionales", en función de la calidad de las pruebas, los beneficios frente a los daños y las preferencias de los pacientes. En general, la calidad de las pruebas fue mala, y en algunos casos simplemente faltaban, lo que dio lugar a recomendaciones mayoritariamente "condicionales".

"Estas recomendaciones destacan la importancia de un tratamiento rápido y eficaz para los niños con AIJ y poliartritis, sacroilitis y entesitis", afirma la reumatóloga pediátrica Sarah Ringold, autora principal de las pautas. "También apoyan un control relativamente estricto de la enfermedad, con la enfermedad inactiva como objetivo. Aunque se prevé que estas recomendaciones conduzcan a mejores resultados para los niños con estas formas de AIJ, también hacen hincapié en la necesidad continua de generar datos de alta calidad sobre la eficacia del tratamiento para la AIJ".

Las recomendaciones pretenden ayudar a guiar las decisiones de tratamiento, pero cada paciente o padre debe trabajar estrechamente con el médico del niño para tomar decisiones compartidas sobre el mejor curso de tratamiento para ese paciente. A continuación se presentan algunas de las principales recomendaciones de tratamiento.

La uveítis, o inflamación de la parte frontal del ojo (úvea), es frecuente en la AIJ, por lo que los pacientes deben someterse a revisiones periódicas por parte de un oftalmólogo, que deben coordinarse con el reumatólogo del niño. Si no se controla, la uveítis puede provocar pérdida de visión, glaucoma y otros problemas. La uveítis a veces es asintomática, y puede presentarse como enfermedad aguda o crónica.

• La uveítis anterior aguda (UAA) es una forma de uveítis que suele darse en niños con espondiloartritis (aquellos con artritis relacionada con la entesitis o psoriásica). Es episódica y se caracteriza por la aparición repentina de dolor, enrojecimiento y sensibilidad a la luz. Normalmente puede tratarse de forma tópica y no requiere tratamiento sistémico.
• La uveítis anterior crónica (UAC) se desarrolla entre el 10% y el 20% de los pacientes con AIJ y suele ser asintomática, por lo que rara vez hay pruebas evidentes de inflamación. Sin embargo, la UAC puede provocar pérdida de la visión, razón por la cual es necesario realizar exámenes oftalmológicos de forma periódica. 

Recomendaciones firmes

• Si la uveítis está controlada y se reducen los corticoesteroides, realizar revisiones oftalmológicas al mes de cada cambio de dosis.
• Si la uveítis y la terapia se mantienen estables, realizar las revisiones, como mínimo, cada tres meses.
• Si se reduce la terapia sistémica (como el metotrexato), realizar las revisiones a los dos meses del cambio de dosis.
• Los pacientes y los padres deben informarse sobre los signos de advertencia de la UAA.
• Si la uveítis está bien controlada con un producto biológico o una DMARD, asegurarse de que esté estable al menos dos años antes de reducir la medicación.

Recomendaciones condicionales

• Los niños con AIJ con alto riesgo de desarrollar uveítis deben someterse a revisiones oftalmológicas cada tres meses. El alto riesgo incluye a aquellos con oligoartritis, poliartritis (factor reumatoide negativo), artritis psoriásica o artritis indiferenciada, que también son positivos para los anticuerpos antinucleares; que tenían menos de 7 años en el momento de la aparición de la enfermedad y que no la han padecido más de cuatro años.
• El tratamiento inicial de la uveítis son los corticoesteroides tópicos, y el metotrexato suele ser el primer tratamiento sistémico.    
• Se prefiere el uso de colirios tópicos de acetato de prednisolona al 1% en lugar de colirios tópicos de difluprednato. Si se necesita una terapia adicional, se recomienda un tratamiento de corta duración de corticoesteroides tópicos en lugar de corticoesteroides sistémicos.
• Agregar la terapia sistémica para reducir los colirios en el caso de aquellos que necesiten uno o dos colirios al día. Después de tres meses de colirios y de terapia sistémica, se recomienda cambiar o aumentar dicha terapia.
• Aquellos que desarrollen uveítis a pesar de la terapia sistémica deben probar los colirios antes de cambiar o aumentar dicha terapia.
• Empezar con metotrexato inyectable en lugar de oral para tratar la UAC activa.
• Los que empiecen con un producto biológico deben probar primero un anticuerpo monoclonal inhibidor del FNT en lugar de etanercept (Enbrel).
• Las personas con UAC gravemente activa y complicaciones que amenazan la vista deben empezar a tomar metotrexato y un anticuerpo monoclonal inhibidor del FNT de inmediato en lugar de metotrexato solo. Si la respuesta es inadecuada, hay que aumentar la dosis o la frecuencia del producto biológico antes de cambiar a otro.
• Si el metotrexato y estos dos primeros productos biológicos no tienen los resultados deseados, hay que probar el abatacept (Orencia) o el tocilizumab (Actemra) como productos biológicos y el micofenolato, la leflunomida o la ciclosporina como DMARD convencionales.
• Si la uveítis está bien controlada con una DMARD o productos biológicos, pero se produce un episodio aislado y de corta duración de UAA, tratar con colirios de corticoesteroides antes de considerar una terapia diferente.
• Si la uveítis está bien controlada y se reduce la medicación, empezar reduciendo los colirios de corticoesteroides antes de la terapia sistémica.

Recomendaciones firmes

• Se recomienda enfáticamente no utilizar un tratamiento prolongado de corticoesteroides orales.

Recomendaciones condicionales

• Se recomienda condicionalmente el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) junto con otros medicamentos, pero no como única medicación.
• El tratamiento con metotrexato, una droga antirreumática modificadora de la enfermedad (DMARD) sintética convencional, se recomienda condicionalmente por encima de las DMARD convencionales leflunomida o sulfasalazina. También se recomienda condicionalmente por encima de la "terapia triple", una combinación de tres DMARD. Se prefiere el inyectable en lugar del metotrexato oral.
• Las inyecciones de corticoesteroides en las articulaciones se recomiendan condicionalmente como terapia adicional, y el hexacetónido de triamcinolona se recomienda enfáticamente como inyección por encima del acetónido de triamcinolona.
• En los pacientes con una actividad de la enfermedad moderada o alta, se recomienda condicionalmente un tratamiento de corta duración de corticoesteroides orales hasta que otros medicamentos hagan efecto, pero no en aquellos pacientes con una actividad de la enfermedad baja.
• Se recomienda condicionalmente el tratamiento inicial con un medicamento biológico combinado con una DMARD, y si el producto biológico es infliximab (Remicade), se recomienda enfáticamente añadir una DMARD.
• La fisioterapia y la terapia ocupacional se recomiendan de forma condicional para las personas con riesgo de sufrir limitaciones funcionales.
• Si el tratamiento inicial no tiene un efecto adecuado en un niño con una actividad de la enfermedad baja, los tratamientos adicionales pueden incluir inyecciones conjuntas de corticoesteroides, aumentar la dosis de DMARD o añadir un producto biológico.

• Si el tratamiento inicial no tiene un efecto adecuado en un niño con una actividad de la enfermedad de moderada a alta, los tratamientos adicionales podrían incluir la adición de un producto biológico a la DMARD inicial (recomendado condicionalmente por encima de la terapia triple). O bien, si el niño está tomando un producto biológico llamado inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT), se recomienda condicionalmente cambiar a otro inhibidor del FNT o a otro tipo de producto biológico.

AIJ Y SACROILITIS

Recomendaciones firmes

• Comenzar el tratamiento con un NSAID, y si no es suficientemente eficaz, añadir un producto biológico inhibidor del FNT (a los que no puedan tomar el producto biológico, o no tengan una respuesta adecuada a este, se les recomienda condicionalmente usar sulfasalazina en su lugar).
• No tratar con metotrexato solo.

Recomendaciones condicionales

• Hacer un tratamiento de corta duración de corticoesteroides orales hasta que otros medicamentos hagan efecto, y probar con inyecciones articulares con corticoesteroides si es necesario.
• Las personas con riesgo de sufrir limitaciones funcionales deben recibir fisioterapia.

AIJ Y ENTESITIS

Recomendaciones firmes

• Comenzar con un NSAID, y si no es suficientemente eficaz, añadir un producto biológico inhibidor del FNT en lugar de metotrexato o sulfasalazina.
• Probar con un tratamiento de corta duración de corticoesteroides orales hasta que otros medicamentos hagan efecto, y con inyecciones articulares con corticoesteroides si es necesario.
• Las personas con riesgo de sufrir limitaciones funcionales deben probar la fisioterapia.