Tratar la artrosis es un viaje

Por Jill Tyrer

Travis Salmon no era del tipo que dejaba que una pequeña torcedura del tobillo lo dejara fuera del juego. Cuando se torció el tobillo jugando baloncesto en la escuela secundaria y la universidad, hizo lo que se esperaba: le puso hielo, tomó ibuprofeno o paracetamol, lo vendó y volvió al juego. Y le sirvió en ese momento. Obtuvo una beca universitaria completa para jugar baloncesto y jugó en un equipo de la División 1. No sabía el precio que pagaría por esas repetidas lesiones en el tobillo.

Unos años antes de cumplir 30, su médico le diagnosticó artrosis terminal en el tobillo y le dijo que, en algún momento, Travis necesitaría que le fusionaran el tobillo.

"Yo era joven. Acababa de salir de la facultad de Derecho, exjugador de baloncesto de la División 1 y todavía jugaba varias veces a la semana a un alto nivel", dice Travis, que ahora tiene 47. "Esa noticia me golpeó como una tonelada de ladrillos. Pasé los siguientes 15 años o más tratando activamente de demostrar que el médico estaba equivocado al buscar en todas partes para evitar la fusión del tobillo".

Creyendo que la fusión significaba la pérdida permanente de movimiento en su tobillo, decidió encontrar una forma de mejorar su dolor y movilidad, y su calidad de vida, sin fusión.

"El dolor físico siempre fue una gran parte de mi viaje, pero los aspectos mentales y emocionales fueron tan impactantes y difíciles como lo fue la parte física", afirma. "Realmente limitó lo que podía hacer con mis hijos y mi esposa. Por ejemplo, planeaba nuestras vacaciones familiares en torno a cosas que no implicaran caminar mucho. Esos son grandes momentos, pero también hubo múltiples situaciones pequeñas de la vida cotidiana: ir de compras y ¿cómo voy a llevar a mis hijos? Pasear a mi perro, subir y bajar escaleras".

¿Cirugía? No, gracias

La reacción de Travis no es infrecuente. La artrosis tiene pocos tratamientos eficaces aparte del reemplazo o la fusión de articulaciones en algunos casos, como los tobillos. Los reemplazos de rodilla y de cadera se encuentran ahora entre las cirugías más comunes en los EE. UU., con buenos resultados en su mayoría. Pero cualquier cirugía mayor tiene riesgos inherentes, y la cirugía articular puede implicar un período de recuperación prolongado. La mayoría de las personas prueban otras opciones antes de elegir la cirugía, una solución más permanente pero potencialmente más riesgosa.

"Para algunas personas, la cirugía [implica] dolor. Hay complicaciones potenciales. Está el tiempo de rehabilitación", dice el cirujano de medicina deportiva Scott Rodeo, MD, vicepresidente de investigación ortopédica y codirector del Programa de Tejidos Blandos Ortopédicos en el Hospital for Special Surgery (y jefe médico del equipo de los New York Giants). Y los implantes se desgastan con el tiempo, por lo que los pacientes más jóvenes, a menudo, necesitan una segunda cirugía en el futuro. Si pueden obtener alivio de una terapia que es "más rápida y simple, ese sería el lugar para comenzar", sostiene el Dr. Rodeo.

Cuando el cirujano ortopédico Timothy Badwey, MD, se reunió por primera vez con Travis en 2003, "había tenido los tipos de lesiones por torceduras en los tobillos que sufren los jugadores de baloncesto. Se tuercen el tobillo, luego salen cojeando de la cancha y los vendan, y regresan en la segunda mitad", afirma el Dr. Badwey, profesor clínico de Cirugía Ortopédica de la University of Missouri, Kansas City, y director asociado del Programa de Cirugía Ortopédica en el St. Luke's Hospital, en Kansas City. Fue el Dr. Badwey quien le dijo a Travis que se debía realizar una fusión de tobillo en el futuro, pero no insistió.

"Desde un punto de vista quirúrgico, tiendo a ser muy conservador", afirma. Sin embargo, en ese momento, Travis tenía un espolón óseo que afectaba el movimiento de su tobillo, que el Dr. Badwey extrajo. "Se trata de abordar los síntomas de la artritis porque no se la puede curar. Básicamente, uno le está dando tiempo antes de que tenga que someterse a una operación más grande".

Explorar opciones

Durante los siguientes 15 años, "Travis aparecía en mi vida y luego desaparecía a veces durante años", mientras probaba otras opciones, recuerda el Dr. Badwey. "En un momento, fue a ver a un médico en Iowa, a quien conozco bastante bien, que estaba haciendo un procedimiento llamado 'artroplastia de distracción', básicamente para personas más jóvenes que tratan de evitar algo tan limitante como la fusión".

Eso fue en 2007, en la University of Iowa, dice Travis. "Formé parte de un estudio clínico y me colocaron un fijador en el tobillo: 17 pasadores a través de mi pie y tobillo durante tres meses para separar mis articulaciones. Cuando me quitaron el fijador, en realidad ayudó a aliviar el dolor durante quizás un año, año y medio", dice, "pero finalmente volvió a empeorar".

También probó vendas de compresión, férulas de venta libre y recetadas, calzado ortopédico, fisioterapia, masajes, liberación miofascial, acupuntura, medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, suplementos e inyecciones de corticoesteroides (esteroides). En 2016, viajó al estado de Washington desde su casa cerca de Kansas City, Kansas, para que le colocaran y lo entrenaran con un "dispositivo ExoSym", dice, "una enorme férula que se coloca debajo de mi pie y llega hasta la rodilla". También, en 2016, viajó a Philadelphia tres veces para una serie de tratamientos con células madre. "Eso, desafortunadamente, tampoco ayudó lo suficiente".

Todo el tiempo, continuó manteniéndose tan activo y saludable como le fue posible, "porque sabía que era una forma de combatir la artritis", afirma. Pero en lugar de jugar baloncesto, correr y jugar tenis, caminaba, nadaba y andaba en bicicleta.

Travis finalmente llegó a la conclusión de que había agotado sus opciones. Después de investigar más sobre la fusión del tobillo y de hablar con personas que la habían experimentado, decidió seguir adelante con la cirugía.

"Me di cuenta de que habría más movimiento del que esperaba, así que decidí hacerlo. Me lo hice en septiembre de 2018 y ha cambiado mi vida para mejor. Puedo hacer cosas que no he podido hacer en los últimos 20 años".

Involucró una larga recuperación, alrededor de un año. "Pero puedo caminar, correr, trotar, puedo hacer muchas cosas", dice. "Hay mucho más movimiento hacia arriba y hacia abajo y de lado a lado de lo que pensé que habría, y mi forma de caminar ha mejorado de tal manera que las personas ni siquiera notan que cojeo. De hecho, creo que ahora camino con mucha normalidad".

Consejos del médico

El viaje de Travis hacia la cirugía podría haber sido más complicado y costoso que el de otros, pero es común que las personas con artritis, especialmente artrosis, prueben otras medidas primero. De hecho, los Dres. Badwey y Rodeo lo alientan.

"Cuando conozco a alguien por primera vez y hablamos sobre la cirugía, les pido que vayan a casa y lo piensen", dice el Dr. Badwey. Y les recomienda que busquen otra opinión. "Si un médico se molesta porque vas a buscar una segunda opinión, ese médico tiene un problema de ego o tiene algo que ocultar".

"El trabajo del cirujano es explicar las opciones de tratamiento después del diagnóstico, qué esperar con el tiempo y cuáles son las opciones de tratamiento y las ventajas y desventajas de cada una", sostiene el Dr. Rodeo. "Uno tiene que pasar por todas las opciones conservadoras y luego la quirúrgica —lo que sabemos, lo que no sabemos, los riesgos frente a los beneficios de cada una— para que puedan participar en la decisión. Al final, es un tipo de toma conjunta de decisiones, una decisión informada por parte del paciente".

Las personas que consideran el reemplazo de rodilla, por ejemplo, generalmente prueban medicamentos antiinflamatorios orales, fisioterapia, modificación de actividades, pérdida de peso, férulas e inyecciones de corticoesteroides o ácido hialurónico (AH), afirma el Dr. Rodeo. Las inyecciones de AH y/o esteroides son muy eficaces para muchas personas. Aunque las inyecciones de corticoesteroides no deben administrarse más de tres veces al año, y las investigaciones muestran que pueden acelerar la evolución de la artritis en algunos casos, muchas personas reciben las inyecciones periódicamente durante años sin cirugía de reemplazo articular.

El Dr. Rodeo también habla sobre el plasma rico en plaquetas (PRP) como una opción, y algunos pacientes preguntan sobre otras técnicas de medicina regenerativa, como el suero autólogo condicionado (ACS) o la terapia celular, que ofrecen algunos clínicas en los EE. UU. aunque no estén aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

"Les digo muy honestamente que el grado y la duración del alivio pueden ser impredecibles. Esto podría no funcionar", dice el Dr. Rodeo sobre el PRP. Aún así, algunos de sus pacientes que no obtienen un alivio adecuado con las inyecciones de esteroides o AH prueban el PRP, especialmente porque el Hospital for Special Surgery lo ofrece. "Hay muchos enfoques de medicina regenerativa y terapia celular que estudiamos en nuestro centro de medicina regenerativa. La mayoría no están probados. La mayoría son generalmente seguros, pero los datos clínicos que los respaldan son limitados".

No todos los médicos recomiendan la medicina regenerativa, incluido el Dr. Badwey. "Si alguien está realmente interesado, nos sentaremos y tendremos una conversación", dice. “Hay clínicas que hacen publicidad y tienen estos seminarios. Y el problema es que es un tema de dinero: ninguna compañía de seguro los cubre porque ninguno de estos procedimientos está aprobado por la FDA. Y la razón por la que no están aprobados por la FDA es que no se ha realizado ningún estudio prospectivo a ciego que demuestre que el PRP es mejor que un placebo".

¿Debería esperar?

La cirugía articular suele ser electiva. Las operaciones de tobillo, mano, hombro y otras articulaciones pueden ser complicadas. Incluso las cirugías de rodilla y cadera, que son comunes y tienen altas tasas de éxito, no son perfectas.

"La tasa de complicaciones no es cero", afirma el Dr. Rodeo, y las cirugías no siempre cumplen con las expectativas del paciente. "Hasta el 10% al 15% de los pacientes [con reemplazo de rodilla] pueden estar insatisfechos. Tienen algún tipo de rigidez residual, dolor. Son mejores, pero no son perfectas", sostiene.

Retrasar la cirugía generalmente es seguro, dice el Dr. Badwey. "Le digo a la gente que será la misma cirugía, el mismo tiempo de recuperación, la misma tasa de éxito. No estás generando ningún daño irreparable por esperar".

Aunque no siempre es así. Alguien con antecedentes familiares de diabetes, por ejemplo, puede hacer bien en someterse a la cirugía cuando está sano en lugar de correr el riesgo de hacerlo con diabetes, lo que puede provocar complicaciones.

Posponer la cirugía también puede ser un error si la artritis evoluciona rápidamente o "hasta el punto en que cambia la alineación de las articulaciones", afirma el Dr. Rodeo. "Rara vez presionaría a alguien para que se someta a la cirugía. Pero si veo un cambio estructural real que podría hacer que la cirugía sea más compleja o que afecte el resultado, entonces mi trabajo como médico es instruir al paciente sobre eso para que pueda incluirlo en su consentimiento informado".

Otro riesgo: retrasar la cirugía por un tratamiento alternativo que no funciona. El Dr. Rodeo habla de un hombre con artrosis de rodilla terminal que recibió inyecciones de terapia celular con fórmula de sangre de cordón umbilical. Cuando una de sus rodillas se infectó, buscó la ayuda del Dr. Rodeo. Requirió artroscopia dos veces para lavarlo, y los antibióticos finalmente eliminaron la infección. Pero su riesgo de infección posoperatoria en ese momento era demasiado alto, por lo que, aunque necesitaba una cirugía de reemplazo articular, tuvo que esperar, al menos, un año para asegurarse de que la infección se hubiera erradicado por completo. "No solo no mejoró con la inyección de terapia celular, sino que ahora ha retrasado su capacidad para tener un reemplazo", dice el Dr. Rodeo. "Entonces, es un riesgo. Es poco común, pero todos hemos visto casos así".

El momento adecuado

¿Cuándo es el mejor momento para elegir la cirugía?

Cuando el dolor interfiere con su vida, dice el Dr. Badwey. "Les digo: 'No siento su dolor, así que no puedo mirarlo a usted ni sus radiografías o examinar su tobillo o pie y decir que necesita someterse a una cirugía'".

¿Su consejo? "Si estoy experimentando un dolor todos los días que me impide hacer las cosas que quiero y necesito hacer, entonces me sometería a una cirugía".

Ahora que el tobillo de Travis está fusionado, él desearía haberlo hecho hace años, pero primero tenía que probar todo lo demás, solo para estar seguro. "Todavía me habría cuestionado a mí mismo si no hubiera pasado por esas cosas", dice.

Hay algunas desventajas: debido a que aún es joven, la fusión puede contribuir al desarrollo de artrosis en las articulaciones circundantes, dice. Pero la cirugía finalmente cambió su vida.

Para aquellos que enfrentan una elección similar, tiene este consejo: "Ser diligente, paciente y persistente: diligente para tratar de aprender tanto como pueda y no darse por vencido. Paciente porque va a haber días malos. Y persistente, tratando de encontrar tanta información para tomar la mejor decisión posible, y tratando de mantenerse saludable mientras lo hace".