Pautas de tratamiento para la AIJ

Por Jill Tyrer | 23 de marzo de 2022

Un panel de médicos, pacientes, cuidadores y otros especialistas recientemente actualizó dos grupos de pautas sobre el mejor curso de tratamiento para varias formas y subgrupos de artritis idiopática juvenil (AIJ).

El American College of Rheumatology (ACR) y sus socios, incluida la Arthritis Foundation, actualizan regularmente las pautas de tratamiento. Un panel de expertos y partes interesadas revisa el conjunto importante de datos y los resultados de investigación más recientes para recopilar las mejores prácticas en el tratamiento de enfermedades reumáticas.

Estas actualizaciones se centran en las terapias farmacológicas para la oligoartritis, la AIJ que afecta la articulación temporomandibular (ATM, la mandíbula) y la AIJ sistémica (AIJS). También tratan sobre cómo abordar la reducción o la interrupción de los medicamentos en pacientes cuya enfermedad ya no está activa.

Entre los cambios más significativos, se encuentran las recomendaciones para minimizar o eliminar el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) y corticoesteroides. Aunque ambos han sido tratamientos comunes en el pasado, tienen efectos potencialmente perjudiciales, y ahora hay alternativas más seguras disponibles. Otro cambio notable es la recomendación de usar un medicamento biológico como terapia inicial para la AIJ sistémica después de intentar y fallar con un ciclo corto de NSAID, aunque persisten preocupaciones sobre el posible efecto colateral de una enfermedad pulmonar grave.

Estas actualizaciones complementan las pautas del ACR de 2019 para el tratamiento de la AIJ, que se centraron en diferentes facetas de la enfermedad, incluidas la poliartritis y la uveítis, una enfermedad ocular.

Las recomendaciones del panel son fuertes o condicionales, según la solidez de la evidencia. Gran parte de la evidencia no era sólida (en muchos casos, porque simplemente falta evidencia), por lo que muchas de las recomendaciones son condicionales. Si bien las recomendaciones son herramientas útiles para médicos, pacientes y cuidadores, cada caso es único, por lo que debe trabajar en estrecha colaboración con el médico para determinar el mejor curso de tratamiento para su hijo.

Oligoartritis

La oligoartritis se refiere a un subgrupo de AIJ que no es sistémica y que involucra cuatro o menos articulaciones, generalmente grandes, como rodillas, tobillos o codos. La forma más común de AIJ, a menudo es leve, pero se asocia con mayor frecuencia con la uveítis, una enfermedad ocular.

Entre las recomendaciones de tratamiento, se incluyen:

• Se recomiendan enfáticamente los glucocorticoides intrarticulares (inyecciones de corticoesteroides en las articulaciones afectadas) con el tratamiento inicial, preferiblemente usando el corticoesteroide hexacetónido de triamcinolona (Hexatrione).
• Se recomienda, de manera condicional, un régimen de NSAID.
• Si las inyecciones y los NSAID no tienen un efecto adecuado, entonces se recomienda enfáticamente una droga antirreumática modificadora de la enfermedad (DMARD) sintética convencional oral. Se recomienda metotrexato sobre las alternativas.
• Se desaconsejan, de manera condicional, los corticoesteroides orales. Si se administra uno —hasta que una DMARD haga efecto, por ejemplo— debe ser en la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible.
• Si aún no hay una respuesta adecuada después de probar al menos una DMARD convencional, como el metotrexato, se recomienda enfáticamente un medicamento biológico.

Artritis de la articulación termporomandibular

La AIJ que afecta la ATM, o la mandíbula, es especialmente problemática porque impide que el niño coma, beba, hable y cuide su salud bucal. La artritis de la ATM no siempre es dolorosa, pero aun así debe tratarse para proteger la función mandibular. Los NSAID y las inyecciones de corticoesteroides pueden ser suficientes para tratar la ATM, pero es posible que sea necesaria una "escalada rápida" a una DMARD o un medicamento biológico "dado el impacto y la naturaleza destructiva de la artritis de la ATM", escriben los autores de las pautas.

Entre las recomendaciones para la AMT en la AIJ, se incluyen:

• Se recomienda, de forma condicional, probar un régimen de NSAID como terapia inicial.
• Se recomienda, de forma condicional, incluir inyecciones de corticoesteroides en la mandíbula como parte del tratamiento inicial.
• Se desaconseja, de forma condicional, tomar corticoesteroides por vía oral.
• Si los NSAID y las inyecciones de esteroides no tienen una respuesta adecuada, se recomienda enfáticamente una DMARD convencional, y se prefiere, de forma condicional, el metotrexato frente a la leflunomida.
• Si aún no se logra una respuesta adecuada con, al menos, una DMARD convencional, se recomienda, de forma condicional, un medicamento biológico.

AIJ sistémica

La AIJ sistémica es una forma grave de AIJ que tiene efectos más allá de las articulaciones, lo que provoca fiebre, sarpullido y posibles impactos en los órganos internos. Ocurre con o sin síndrome de activación de macrófagos (MAS), una complicación potencialmente mortal que involucra un sistema inmunitario hiperactivo pero ineficaz y trastornos sanguíneos, entre otros efectos. Los pacientes deben ser evaluados y monitoreados por infección, que puede desencadenar SAM en cualquier momento durante la enfermedad.

Entre las recomendaciones para la AIJS sin MAS, se incluyen:

• Los medicamentos biológicos llamados inhibidores de la interleucina-1 (IL-1) o inhibidores de la IL-6 solos se recomiendan, de forma condicional, como terapia inicial.
• Los NSAID se recomiendan, de forma condicional, como tratamiento inicial.
• Se desaconsejan los corticoesteroides orales, de forma condicional, como tratamiento inicial.
• Se desaconsejan enfáticamente las DMARD convencionales como la única terapia inicial.
• Si los NSAID y los corticoesteroides (si se administran) no son adecuados, se recomiendan enfáticamente los inhibidores de la IL-1 o de la IL-6 frente a cualquier DMARD convencional única o combinada.
• Si el inhibidor de la IL-1 o de la IL-6 no obtiene una respuesta adecuada, entonces se recomienda enfáticamente otra DMARD biológica o convencional frente a los corticoesteroides a largo plazo.

Entre las recomendaciones para la AIJS con MAS, se incluyen:

• El tratamiento con medicamentos biológicos inhibidores de la IL-1 o de la IL-6 se recomienda, de forma condicional, frente a las DMARD llamadas inhibidores de la calcineurina (como ciclosporina, tacrolimus o voclosporina).
• Los corticoesteroides se recomiendan, de forma condicional, como parte de la terapia inicial (a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible).
• Para los efectos residuales o la respuesta inadecuada a los inhibidores de la IL-1 o de la IL-6, se recomienda enfáticamente otra DMARD biológica o convencional frente a los corticoesteroides a largo plazo.

Reducir o eliminar medicamentos

En la AIJS con o sin antecedentes de MAS, una vez que la enfermedad se ha vuelto inactiva,

• Se recomienda enfáticamente reducir e interrumpir el uso de corticoesteroides.
• Se recomienda, de forma condicional, reducir y/o interrumpir el uso de medicamentos biológicos.

Estas pautas, que abordan "terapias no farmacológicas, monitoreo de medicamentos, vacunas y pruebas de diagnóstico por imágenes", complementan las recomendaciones farmacológicas anteriores, así como las pautas de 2019. Como se indicó anteriormente, una recomendación condicional no significa necesariamente que no se aconseje, solo que puede faltar la evidencia. Estas pautas se incluyeron a pedido de pacientes y cuidadores, y las de salud mental se considerarán para futuras pautas.

• La fisioterapia y la terapia ocupacional se recomiendan, de forma condicional, para mantener o mejorar la amplitud de movimiento, la fuerza y la resistencia, así como para prevenir lesiones y fomentar la participación en actividades diarias y recreativas.
• Se recomienda enfáticamente considerar una dieta saludable y apropiada para la edad.
• Se desaconseja enfáticamente seguir una dieta específica para tratar la AIJ.
• Se desaconseja, de forma condicional, el uso de hierbas y otros suplementos para tratar la AIJ.

Monitoreo de medicamentos

El panel sopesó los posibles riesgos, el dolor y la incomodidad de exponer a un niño con AIJ a repetidas extracciones de sangre y otros análisis de laboratorio frente a los riesgos de toxicidad y efectos colaterales de los medicamentos. Algunos de los puntos destacados de las recomendaciones completas son los siguientes:

• Las pruebas de referencia se recomiendan, de forma condicional, para ayudar a identificar posibles efectos colaterales u otras razones por las que el medicamento puede ser inadecuado.
• Antes de comenzar con metotrexato o leflunomida, se debe considerar la realización de una prueba de embarazo, así como un posible asesoramiento sobre anticoncepción.
• Se recomienda, de forma condicional, un análisis de sangre completo y una prueba funcional hepática en los primeros uno o dos meses después de comenzar y cada tres o cuatro meses a partir de entonces para sulfasalazina (Azulfidine), leflunomida (Arava), tocilizumab (Actemra), anakinra (Kineret), tofacitinib (Xeljanz) y canakinumab (Ilaris).
• Con metotrexato, se recomienda enfáticamente monitorear el hemograma completo, la función hepática y renal uno o dos meses después de comenzar y cada tres o cuatro meses después. Si la función hepática está elevada o el recuento de plaquetas o neutrófilos está bajo, se recomienda, de forma condicional, disminuir la dosis.
• Se recomienda enfáticamente el uso de ácido fólico o folínico con metotrexato.
• Para tofacitinib, si el control revela "anomalías preocupantes", se recomienda enfáticamente que se cambie o interrumpa su administración.
• Si la exposición a la tuberculosis (TB) es un riesgo, se recomienda, de forma condicional, la detección de la enfermedad antes de comenzar con un medicamento biológico o DMARD.

Vacunas

En general, los niños con AIJ deben recibir vacunas de acuerdo con los calendarios nacionales de vacunación. "Múltiples estudios de cohortes han demostrado que la mayoría de los niños con AIJ generan una respuesta protectora después de las vacunas y que estas no provocan brotes de la enfermedad", escribieron los autores.

• Se recomienda enfáticamente que todos los niños con AIJ, incluidos los que toman inmunodepresores (como DMARD, medicamentos biológicos o corticoesteroides), reciban vacunas contra la gripe inactivadas anualmente. No deben recibir el aerosol nasal FluMist, que es una vacuna elaborada con microbios vivos.
• Todas las vacunas apropiadas se recomiendan enfáticamente para los niños con AIJ que no reciben inmunodepresores.
• Las vacunas inactivadas se recomiendan enfáticamente para quienes reciben inmunodepresores.
• Se desaconsejan, de forma condicional, las vacunas elaboradas con microbios vivos para quienes reciben inmunodepresores.
• Para los niños con AIJ que no han sido vacunados contra el sarampión, las paperas, la rubéola y/o la varicela, se recomienda, de forma condicional, la vacunación antes de comenzar a recibir inmunodepresores.
• Las vacunas se recomiendan enfáticamente para quienes viven en el mismo hogar que un niño que recibe inmunodepresores.

Pruebas de diagnóstico por imágenes

• Se desaconseja enfáticamente el uso de radiografías para detectar entesitis o sinovitis activa frente a métodos de diagnóstico por imágenes más avanzados.
• Se recomienda, de forma condicional, el uso de pruebas de diagnóstico por imágenes para administrar inyecciones en las articulaciones.